O que decide a resposta

"Progressivo isolamento social, ausência de iniciativa para realizar atividades, incapacidade de sentir prazer em atividades que antes o gratificavam e fala cada vez mais reduzida e monótona." O enunciado traduz semiologicamente a tétrade clássica dos sintomas negativos da esquizofrenia: retração social, abulia/avolição, anedonia, alogia e embotamento afetivo.

Raciocínio clínico

O caso descreve um paciente em fase crônica (deficitária) com empobrecimento global da vida psíquica e relacional. O raciocínio exige apenas correlacionar a descrição clínica aos termos semiológicos correspondentes:

• –Falta de iniciativa e vontade = abulia / avolição;
• –Perda da capacidade de experimentar prazer = anedonia;
• –Discurso empobrecido e fala monótona = alogia e embotamento afetivo;
• –Retraimento do convívio = retração/isolamento social.

O diagnóstico diferencial aqui envolve distinguir sintomas negativos primários de outras causas de retraimento:

• –Transtornos do humor (Depressão maior): pode mimetizar anedonia e abulia, mas a esquizofrenia crônica cursa com história prévia de psicose (delírios/alucinações) e embotamento afetivo estável e duradouro, não episódico.
• –Sintomas extrapiramidais (Parkinsonismo induzido por antipsicóticos): lentificação psicomotora e fácies em máscara podem simular embotamento, mas não explicam o curso evolutivo da patologia.
• –Sintomas positivos residuais: delírios persecutórios poderiam afastar o indivíduo da sociedade por medo, mas o enunciado é explícito ao apontar a ausência de iniciativa e a restrição da linguagem como déficits primários.

Por que acontece

Os sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia decorrem principalmente de hipoatividade dopaminérgica na via mesocortical (córtex pré-frontal dorsolateral e ventromedial). Diferente dos sintomas positivos (hiperativação mesolímbica), o déficit dopaminérgico frontal prejudica o planejamento, a volição, a fluência verbal e o processamento de recompensas.

Conduta

O tratamento de manutenção da esquizofrenia baseia-se em antipsicóticos atípicos (segunda geração), como risperidona, olanzapina, quetiapina ou aripiprazol, associados a intervenções psicossociais e reabilitação cognitiva (protocolo PCDT Esquizofrenia / APA).

Para sintomas negativos refratários após falha de pelo menos dois antipsicóticos em dose e tempo adequados (sendo pelo menos um de segunda geração), a clozapina é a droga de escolha.

O que NÃO fazer: prescrever doses elevadas de antipsicóticos típicos de alta potência (ex.: haloperidol em dose alta), pois o bloqueio dopaminérgico excessivo na via nigroestriatal e mesocortical agrava o parkinsonismo e piora os sintomas negativos secundários.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de correlação semiológica direta ou na diferenciação entre sintomas positivos e negativos:

• –Sintomas positivos vs. Sintomas negativos: o discriminador é a "adição" de fenômenos psíquicos anômalos (delírios, alucinações, desorganização) versus a "subtração" ou perda de funções normais (abulia, alogia, anedonia, afeto embotado).
• –Depressão maior vs. Esquizofrenia crônica: o discriminador é a presença de humor deprimido subjetivo e curso episódico na depressão, contra o afeto embotado/neutro e a evolução deficitária crônica na esquizofrenia.