O que decide a resposta

"A criança está letárgica, hipotônica, com olhos muito fundos e secos, e não é capaz de beber a solução de reidratação oferecida. O enchimento capilar está muito prejudicado (acima de 5 segundos)."

A presença de letargia, incapacidade de ingerir líquidos e tempo de enchimento capilar > 5 segundos define sinais claros de choque hipovolêmico e fecha o diagnóstico de desidratação grave (Plano C), exigindo hidratação parenteral imediata.

Raciocínio clínico

A avaliação do estado de hidratação na diarreia aguda segue uma escala de gravidade bem delimitada:

No Plano A, o paciente não apresenta sinais clínicos de desidratação (está ativo, olhos normais, bebe líquidos habitualmente). O manejo é domiciliar com aumento de líquidos, continuação da dieta e zinco.

No Plano B, encontramos desidratação clínica moderada: a criança fica inquieta, irritada, tem olhos fundos e bebe avidamente a solução de reidratação oral (SRO), que é feita sob supervisão na unidade de saúde. A gastróclise (sonda nasogástrica) só entra no Plano B em caso de vômitos incoercíveis ou perda de peso após hidratação oral inicial, desde que a criança mantenha nível de consciência preservado.

No nosso paciente, a presença de rebaixamento do nível de consciência (letargia/hipotonia), incapacidade de deglutição e má perfusão periférica grave (choque) impõe o diagnóstico de Plano C, tornando a via oral ou enteral contraindicada no momento inicial pelo risco de broncoaspiração.

Por que acontece

As perdas agudas de água e eletrólitos pelo trato gastrointestinal provocam redução crítica do volume intravascular efetivo. A hipoperfusão tecidual central deprime o sistema nervoso (letargia e hipotonia), enquanto a intensa vasoconstrição periférica compensatória eleva o tempo de enchimento capilar para níveis muito acima de 2 a 3 segundos.

Conduta

Ministério da Saúde (Manejo do Paciente com Diarreia): iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral (Plano C) com Soro Fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato por via intravenosa (ou intraóssea, se houver falha de acesso periférico rápido).

Para lactentes com idade < 1 ano, a hidratação parenteral totaliza 100 mL/kg em 6 horas:

• –30 mL/kg em 30 minutos (se choque, pode ser repetido conforme estabilização hemodinâmica) ou 1 hora;
• –70 mL/kg nas 5 horas seguintes.

O que NÃO fazer: nunca insistir em SRO por boca ou instalar gastróclise em paciente letárgico, torporoso ou com sinais de choque, devido ao alto risco de broncoaspiração e retardo na restauração hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de vinheta clínica pedindo o enquadramento no plano correto (A, B ou C) e a conduta de reposição. Duas confusões clássicas:

• –Desidratação moderada (Plano B): a criança está irritada/sedenta e bebe avidamente o SRO, enquanto no Plano C ela está letárgica/inconsciente e incapaz de beber.
• –Diarreia persistente/crônica: diarreia com duração > 14 dias, frequentemente associada a síndromes disabsortivas ou alergias alimentares (como APLV), em contraste com a diarreia aguda (< 14 dias) cujo foco inicial é estritamente a volemia.