Menino de 3 anos, febre baixa, tosse e taquipneia leve, sem sinais de gravidade, com boa aceitação de líquidos e sem alergias medicamentosas; ausculta com estertores localizados e FR dentro do ponto de corte para idade. Definir o esquema antibiótico de primeira linha no ambulatório:
A amoxicilina oral na dose de 50 mg/kg/dia é a terapia de primeira linha preconizada pela SBP e Ministério da Saúde para o tratamento ambulatorial da PAC não grave em pré-escolares.
Cefalosporinas de terceira geração parenterais (ceftriaxona) são reservadas para pneumonias graves que exigem internação hospitalar ou falha documentada de primeira linha, não sendo indicadas em regime ambulatorial leve.
O pneumococo desenvolve resistência por mutação nas PBPs e não pela produção de betalactamase; logo, a adição de ácido clavulânico na abordagem inicial não agrega benefício e eleva a incidência de efeitos adversos gastrintestinais.
Macrolídeos têm taxa elevada de resistência pneumocócica no Brasil e são indicados primariamente para pneumonia atípica, que é rara em crianças abaixo de 5 anos.
A presença de tosse, febre e estertores localizados define pneumonia bacteriana na infância, com indicação formal e imediata de antibioticoterapia para evitar progressão e complicações como empiema.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Menino de 3 anos, febre baixa, tosse e taquipneia leve, sem sinais de gravidade [...] ausculta com estertores localizados". O quadro clínico define pneumonia adquirida na comunidade (PAC) típica não grave, cujo agente etiológico bacteriano predominante é o Streptococcus pneumoniae. O tratamento ambulatorial de primeira escolha é a amoxicilina oral na dose de 50 mg/kg/dia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem febre, tosse e achado focal à ausculta pulmonar (estertores localizados), preenchendo a definição clínica de pneumonia. Como não apresenta tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, gemência, cianose, letargia ou recusa alimentar/de líquidos, trata-se de PAC não grave, com indicação de manejo ambulatorial.
O que mais poderia ser? Uma infecção de vias aéreas superiores ou bronquiolite/síndrome gripal viral pode cursar com tosse e febre, mas a presença de taquipneia com esterpitação focalizada direciona para consolidação bacteriana típica. Pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae é mais comum em escolares (> 5 anos) e costuma ter início insidioso com tosse seca arrastada e ausculta difusa.
A decisão antibiótica precisa cobrir o pneumococo com o menor espectro eficaz possível, mantendo segurança e comodidade posológica para a adesão domiciliar.
Por que acontece
O Streptococcus pneumoniae coloniza a nasofaringe e atinge os alvéolos por microaspiração, desencadeando resposta inflamatória exsudativa alveolar localizada. A amoxicilina atua inibindo a síntese da parede celular bacteriana (ligação às PBPs), e a resistência pneumocócica no Brasil em infecções não meníngeas é superada com concentrações adequadas de betalactâmicos orais.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde, a primeira linha para PAC não grave em crianças de 2 meses a 5 anos tratadas em ambulatório é a amoxicilina via oral, 50 mg/kg/dia, fracionada a cada 8 horas (ou a cada 12 horas nas apresentações específicas), por 7 a 10 dias (com esquemas curtos de 5 dias aceitos em casos de rápida melhora).
O que NÃO fazer:
- –Não associar clavulanato de rotina: o pneumococo não produz betalactamase (sua resistência decorre de alteração conformacional de PBPs), de modo que o inibidor de betalactamase não adiciona eficácia contra ele e aumenta o risco de diarreia.
- –Não indicar macrolídeos isolados em menores de 5 anos como primeira escolha sem forte suspeita de atípicos.
- –Não usar ceftriaxona intramuscular para casos leves que aceitam via oral.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como indicação direta de conduta medicamentosa ou diferenciação de gravidade (internar vs. casa).
- –Síndromes gripais / bronquiolite viral: apresentam sintomas respiratórios difusos (sibilância, coriza intensa) sem foco consolidativo auscultatório — o discriminador para PAC é o achado focalizado (estertores localizados/sopro tubário) associado à taquipneia.
- –Pneumonia atípica (Mycoplasma): faixa etária escolar (> 5 anos), tosse seca proeminente e infiltrado intersticial difuso — o discriminador para a PAC típica bacteriana é o início mais agudo, estertoração localizada e resposta a betalactâmicos em vez de macrolídeos.
Para memorizar
- –PAC não grave em crianças de 2 meses a 5 anos = Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO
- –Agente bacteriano mais comum na faixa etária = Streptococcus pneumoniae
- –Clavulanato NÃO é primeira escolha: pneumococo não gera resistência por betalactamase
- –Indicação de internação: tiragem subcostal grave, gemência, cianose, SpO₂ < 92% ou intolerância oral
- –Macrolídeos: reservados para suspeita de germes atípicos (geralmente escolares > 5 anos)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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