O que decide a resposta

"Fezes líquidas e ácidas logo após reintrodução de fórmula com lactose após quadro viral recente" e "melhora parcial com jejum curto, piora após mamadas". A relação temporal com a ingestão do carboidrato, a acidez fecal (com dermatite perianal) e o alívio com o jejum definem classicamente o mecanismo de diarreia osmótica por deficiência transitória de lactase.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve uma gastroenterite viral prévia que lesou as pontas das vilosidades intestinais — exatamente onde fica concentrada a enzima lactase.

Ao reintroduzir a lactose, o dissacarídeo não é clivado nem absorvido, permanecendo na luz intestinal. Esse soluto osmoticamente ativo atrai água para o lúmen e sofre fermentação bacteriana no cólon, gerando ácido lático e gás (fezes explosivas, líquidas, ácidas e com pH < 5,5).

O que mais poderia ser e por que eliminamos:

• –Diarreia secretora: causada por toxinas bacterianas (ex.: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigênica) com secreção ativa de íons. O discriminador é que ela persiste inalterada mesmo durante o jejum e tem hiato osmótico fecal baixo (< 50 mOsm/kg).
• –Diarreia inflamatória/invasiva: cursa com febre alta, toxemia, fezes com sangue, muco e leucócitos fecais positivos. O enunciado explicitamente descartou sangue e toxemia.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): costuma manifestar-se com sangue nas fezes, sintomas sistêmicos ou alérgicos, sem dependência direta do pH ácido fermentativo agudo pós-viral imediato.

Por que acontece

A perda das microvilosidades apicais dos enterócitos após a infecção viral reduz a atividade da lactase. A lactose intraluminal não clivada gera um gradiente osmótico que puxa água para a luz intestinal; as bactérias colônicas fermentam o açúcar em ácidos graxos de cadeia curta, hidrogênio e ácido lático, acidificando as fezes e irritando a pele perianal.

Conduta

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a ESPGHAN recomendam o uso temporário de fórmula sem lactose (ou com baixo teor de lactose) por 2 a 4 semanas até a regeneração do epitélio intestinal, além de cuidados locais na pele perianal com pomadas de barreira à base de óxido de zinco.

Não prescrever antibioticoterapia empírica, pois não se trata de diarreia invasiva ou secretora bacteriana. Não suspender a alimentação nem manter jejum prolongado, pois a nutrição enteral estimula o trofismo da mucosa e acelera a recuperação dos enterócitos.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação fisiopatológica das diarreias ou complicação pós-enterite. As principais confusões em prova são:

• –Diarreia osmótica vs. Diarreia secretora: o discriminador absoluto é a resposta ao jejum (a osmótica cessa ou melhora acentuadamente; a secretora mantém perdas volumosas inalteradas) e o hiato osmótico fecal (> 100 mOsm/kg na osmótica; < 50 mOsm/kg na secretora).
• –Intolerância secundária à lactose vs. Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): o discriminador é que a intolerância à lactose é um distúrbio enzimático pós-infeccioso com fezes ácidas e sem sangue, enquanto a APLV é uma resposta imunológica às proteínas do leite, frequentemente associada a estrias de sangue/muco nas fezes.