Paciente de 25 anos, sem comorbidades, gestante de 8 semanas, na sua primeira consulta de pré-natal relata ao seu obstetra estar preocupada com o risco de hipertensão gestacional, visto que sua mãe teve pré- eclampsia na gravidez de sua irmã. Para melhor avaliar o risco de desenvolvimento de pré-eclampsia durante a gravidez, seu obstetra utiliza uma combinação de parâmetros maternos, segundo 0 modelo de predição de desenvolvimento de pré-eclampsia da Fetal Medicine Foundation (FMF) e, após análise dos exames colhidos na 12ª semana de gravidez, opta por prescrever AAS, início imediato, devendo ela manter a medicação até 36 semanas. Sobre o algoritmo proposto pela FMF, referendado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), inclusive para uso no Brasil, podemos afirmar que:
O biomarcador sérico utilizado no algoritmo da FMF é o Fator de Crescimento Placentário (PlGF) ou a PAPP-A; a homocisteína não faz parte do modelo preditivo de pré-eclâmpsia.
Os fatores maternos, incluindo a história familiar de primeiro grau de pré-eclâmpsia (como a mãe da paciente), entram diretamente no cálculo do risco a priori do algoritmo da FMF.
O parâmetro dopplervelocimétrico utilizado é o índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas; a artéria cerebral média é avaliada no feto para detecção de anemia fetal ou centralização hemodinâmica.
O ponto de corte adotado pela FMF e referendado pela FIGO é exatamente o risco ≥ 1:100 para pré-eclâmpsia pré-termo, limiar a partir do qual se estabelece alto risco e indica-se o uso profilático de AAS.
O AAS é a droga de escolha e padrão-ouro para profilaxia em gestantes de alto risco; a heparina de baixo peso molecular não tem indicação para a prevenção primária de pré-eclâmpsia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
O algoritmo de rastreamento de primeiro trimestre da Fetal Medicine Foundation (FMF) define como ponto de corte para alto risco de pré-eclâmpsia pré-termo uma probabilidade ≥ 1:100 (1%).
Ao ultrapassar esse limiar numérico, a intervenção com ácido acetilsalicílico (AAS) profilático está formalmente indicada antes de 16 semanas de gestação.
Raciocínio clínico
O modelo da FMF combina quatro pilares de avaliação entre 11 e 13 semanas e 6 dias:
- –Fatores maternos: idade, IMC, etnia, paridade, história prévia ou familiar de pré-eclâmpsia (a história materna entra na conta).
- –Biofísica materna: Pressão Arterial Média (PAM) padronizada.
- –Doppler: Índice de Pulsatilidade médio das artérias uterinas (e não da artéria cerebral média, que avalia anemia e centralização fetal).
- –Biomarcador sérico: Fator de Crescimento Placentário (PlGF ou PAPP-A, nunca homocisteína).
Se o cálculo final indicar risco ≥ 1:100, a gestante é classificada como alto risco, indicando a introdução imediata de AAS até 36 semanas de gestação. A heparina de baixo peso molecular não tem papel na profilaxia rotineira de pré-eclâmpsia sem outra indicação específica (como trombofilia com história trombótica).
Por que acontece
A pré-eclâmpsia decorre de uma falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas, gerando isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna.
O AAS em baixas doses inibe a síntese de tromboxano A₂ pelas plaquetas sem bloquear significativamente a prostaciclina endotelial, restaurando o equilíbrio hemodinâmico e reduzindo a vasoconstrição e a trombose da microcirculação placentária.
Conduta
Segundo a FIGO (2019) e a FEBRASGO (2023):
- –Prescrever AAS 100 a 150 mg/dia, preferencialmente administrado à noite, iniciado entre 11 e 16 semanas e mantido até 36 semanas de gestação (ou até o parto).
- –Prescrever carbonato de cálcio 1,5 a 2,0 g/dia (cálcio elementar) se a ingestão dietética de cálcio for baixa (< 600 mg/dia).
O que NÃO fazer: não iniciar heparina como profilaxia isolada de pré-eclâmpsia, não atrasar o início do AAS para além de 16-20 semanas (quando a invasão trofoblástica já se completou) e não dosar homocisteína para cálculo de risco.
Como isso cai nas provas
O rastreamento de pré-eclâmpsia costuma aparecer confrontando os critérios clássicos puramente clínicos com os modelos combinados do primeiro trimestre. Os dois cenários que mais se confundem:
- –Rastreamento clínico (ACOG / Ministério da Saúde): baseia-se apenas em fatores de risco de alto risco (HAS crônica, DM, SAF, PE prévia) ou múltiplos moderados (nuliparidade, IMC > 30, história familiar). O discriminador é a ausência de exames adicionais para decidir o AAS.
- –Doppler no 1º trimestre vs. Doppler no 2º trimestre: no 1º trimestre (FMF), usa-se o IP médio das artérias uterinas integrado ao cálculo de risco; no 2º trimestre (20-24 semanas), a persistência de incisura protodiastólica bilateral ou IP elevado apenas identifica o grupo que falhou na invasão, mas a janela ótima de prevenção primária com AAS já passou.
Para memorizar
- –Ponto de corte FMF/FIGO no 1º trimestre: risco ≥ 1:100 = Alto Risco
- –Quatro pilares do teste combinado: Fatores maternos + PAM + Doppler de artérias uterinas + PlGF
- –Profilaxia: AAS 100-150 mg/dia à noite, iniciado antes de 16 semanas até 36 semanas
- –Suplementação associada: Cálcio 1,5 a 2 g/dia para populações com baixa ingestão
- –Heparina não é profilaxia de rotina para pré-eclâmpsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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