Mulher de 27 anos, primigesta nulípara procurou a maternidade com gravidez de 39 semanas e bolsa rota há 3 horas. Sinais vitais sem alterações. Ao exame físico apresentava altura uterina de 35 cm, feto único, batimentos cardíacos fetais de 148/min, colo dilatado para 2,0 cm, 50% esvaecido, apresentação cefálica no plano 0 de De Lee, escoamento espontâneo de líquido amniótico claro com grumos grossos pela vagina. Optou- se por indução de parto que teve sucesso, com parto normal, recém-nascido do sexo feminino, peso 3120 g, Apgar 8 e 10 respectivamente no primeiro e no quinto minutos, dequitação espontânea. Teve alta após 3 dias, sem queixas. No sétimo dia de pós-parto apresentou sangramento vaginal importante e retornou ao hospital. Estava com mucosas descoradas, PA de 90X60 mmHg, pulso 100 bpm, útero 3,0 cm abaixo da cicatriz umbilical, colo dilatado para 3,0 cm, sangramento vaginal ativo em moderada quantidade. Qual o mais provável diagnóstico e qual a melhor conduta?
A hipotonia/atonia uterina é a principal causa de hemorragia puerperal imediata (nas primeiras 24 horas). No 7º dia de pós-parto, com colo pérvio e subinvolução, a causa estrutural por retenção de restos é o diagnóstico mandated.
Lacerações de canal de parto manifestam-se com sangramento volumoso imediato logo após o desprendimento fetal/dequitação, com útero habitualmente contraído e duro ("globo de segurança de Pinard").
O sangramento pós-parto tardio (7º dia) associado a útero subinvoluído e colo aberto decorre da retenção de tecido placentário/membranas, demandando o esvaziamento da cavidade uterina por curetagem.
A endomiometrite cursa classicamente com febre puerperal, dor importante à palpação do corpo uterino e loquiação fétida purulenta, elementos que não foram descritos no quadro clínico da paciente.
Embora a ocitocina possa ser utilizada como adjuvante para diminuir o sangramento perioperatório, ela não resolve a causa mecânica de base; o esvaziamento uterino para retirada dos restos é obrigatório.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"No sétimo dia de pós-parto apresentou sangramento vaginal importante" associado a "útero 3,0 cm abaixo da cicatriz umbilical, colo dilatado para 3,0 cm, sangramento vaginal ativo".
O tempo define o diagnóstico: sangramento que ocorre após 24 horas do parto caracteriza hemorragia pós-parto tardia (ou secundária). A tríade de sangramento tardio, subinvolução uterina e colo pérvio fecha o quadro de retenção de restos placentários, cuja conduta definitiva é o esvaziamento uterino (curetagem).
Raciocínio clínico
Nossa paciente teve um parto normal a termo e evoluiu com quadro hemorrágico no 7º dia de puerpério.
No puerpério fisiológico, o fundo uterino reduz cerca de 1 cm ao dia, devendo estar próximo à sínfise púbica por volta do 10º dia e impalpável no abdome a partir do 12º a 14º dia. Encontrar o útero a 3 cm da cicatriz umbilical no 7º dia traduz evidente subinvolução uterina.
O que mais poderia ser e por que eliminamos?
- –Atonia uterina e laceração de trajeto: são causas clássicas de hemorragia pós-parto imediata (nas primeiras 24 horas). Laceração sangra imediatamente após a saída do feto; atonia responde por mais de 70% das hemorragias precoces, não de apresentações no 7º dia.
- –Endometrite puerperal: também causa subinvolução e sangramento aumentado, mas se manifesta tipicamente com a tríade de Bumm (febre puerperal ≥ 38°C, útero doloroso e amolecido, além de lóquios fétidos e turvos), achados ausentes no relato.
Por que acontece
A retenção de cotilédone ou fragmentos de membranas impede a obliteração mecânica fisiológica dos vasos miometriais (as clássicas ligaduras vivas de Pinard). A presença do tecido retido age como obstáculo mecânico à contração miometrial efetiva, perpetuando o sangramento e mantendo o colo dilatado.
Conduta
O tratamento padrão para retenção de restos ovulares com sangramento ativo e repercussão hemodinâmica é a estabilização clínica imediata associada ao esvaziamento uterino (curetagem uterina instrumental ou aspiração intrauterina).
Uterotônicos venosos (como a ocitocina) podem ser associados como adjuvantes para diminuir a perda sanguínea e o risco de perfuração durante o procedimento, mas nunca como monoterapia definitiva.
Não postergar a intervenção mecânica nem tratar apenas com medicamentos, pois o tecido retido continuará impedindo o tônus uterino sustentado.
Como isso cai nas provas
As questões de hemorragia puerperal cobram a distinção entre causas precoces e tardias, além da diferenciação com quadros infecciosos. As principais confusões são:
- –Atonia uterina vs Restos ovulares tardios: o discriminador temporal absoluto é a marca de 24 horas (precoce = atonia; tardia = restos placentários e subinvolução do sítio placentário).
- –Retenção de restos vs Endometrite puerperal: o discriminador é a febre associada a lóquios fétidos e dor à palpação uterina, que definem a infecção e direcionam para antibioticoterapia venosa (clindamicina + gentamicina).
Para memorizar
- –Hemorragia precoce (≤ 24h): 4Ts, liderada pela Atonia uterina (Tônus)
- –Hemorragia tardia (> 24h até 6-12 semanas): liderada por Restos placentários (Tecido) e infecção
- –Subinvolução uterina + colo pérvio + sangramento no 7º dia = Restos ovulares
- –Conduta nos restos sintomáticos: esvaziamento uterino (curetagem / aspiração)
- –Endometrite exige febre + lóquios fétidos + útero doloroso (tríade de Bumm)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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