O que decide a resposta

A técnica fetoscópica SAFER (Skin-over-biocellulose for Antenatal FEtoscopic Repair) viabilizou o reparo intrauterino minimamente invasivo de disrafismos espinhais. O ponto decisivo é reconhecer que a abordagem endoscópica superou contraindicações clássicas da cirurgia a céu aberto (open fetal surgery), tornando a correção "possível de ser realizada em gestações gemelares", além de dispensar a histerotomia clássica de grande porte.

Raciocínio clínico

Historicamente, o estudo seminal MOMS (Management of Myelomeningocele Study) estabeleceu a superioridade da cirurgia fetal aberta frente ao reparo pós-natal para a mielomeningocele (redução de derivação ventrículo-peritoneal e melhora da função motora). Contudo, o MOMS impôs critérios de exclusão rigorosos, como gestações gemelares e cicatrizes uterinas corporais prévias, devido à morbidade materna da histerotomia.

A evolução tecnológica trouxe a cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia) e a técnica brasileira SAFER, que utiliza uma película de biocelulose para cobertura do defeito neural sem necessidade de dissecação e fechamento de todos os planos teciduais fetais. Por ser minimamente invasiva (acesso por trocartes de 3 a 4 mm):

• –Permite tratar casos selecionados de gestações gemelares discordantes para o defeito;
• –Não causa histerotomia de grande porte, permitindo inclusive a tentativa de parto por via vaginal em gestações subsequentes e reduzindo drasticamente o risco de deiscência miometrial.

Por que acontece

A mielomeningocele sofre a chamada "hipótese do duplo impacto" (two-hit hypothesis): o defeito primário do fechamento do tubo neural seguido pela lesão química e mecânica contínua do líquor e do atrito intrauterino. A cobertura precoce com a biocelulose na técnica SAFER protege as raízes nervosas e estanca a perda liquórica, revertendo a herniação rombencefálica (Chiari II) e prevenindo a hidrocefalia.

Conduta

A indicação padrão para reparo intrauterino de mielomeningocele é realizada entre 19 e 25 semanas e 6 dias de idade gestacional (podendo estender-se até 26-27 semanas em protocolos fetoscópicos específicos), em fetos com cariótipo normal, lesão entre T1 e S1 e herniação cerebelar (Chiari II).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar o procedimento em casos de anomalias cromossômicas maiores associadas ou malformações fetais estruturais graves não relacionadas ao disrafismo;
• –Não considerar o procedimento isento de morbidade: a principal complicação ainda é a rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e a prematuridade.

Como isso cai nas provas

Questões sobre mielomeningocele fetal costumam cobrar os achados do estudo MOMS ou as particularidades da cirurgia fetoscópica minimamente invasiva:

• –Cirurgia aberta (MOMS) vs. Cirurgia fetoscópica (SAFER): o discriminador é a morbidade materna e as indicações. A aberta exige histerotomia clássica (obriga cesariana futura pelo risco de rotura uterina) e contraindica gemelaridade; a fetoscópica tem menor invasividade materna e permite tratar casos selecionados de gemelares.
• –Benefícios comprovados da cirurgia fetal: melhora motora (deambulação) e reversão de Chiari II (queda de > 50% na necessidade de DVP), mas não reverte déficits esfincterianos de forma completa e não cura a lesão já instalada.