Paciente de 55 anos, refere sensação de desconforto pélvico, principalmente quando a bexiga está cheia, com sensação de alívio após a micção. Esses sintomas iniciaram há 1 ano, com piora progressiva desde então. Tem disúria associada a episódios de hematúria, urgência miccional e urge-incontinência. Depois da realização de exames laboratoriais e de imagem sem conseguir esclarecer a causa dos sintomas, seu ginecologista solicitou uma cistoscopia com biópsia que evidenciou úlceras de Hunner na parede vesical. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A ausência de alterações nos exames laboratoriais afasta o diagnóstico infeccioso bacteriano de repetição, além de ITUs não causarem úlceras de Hunner à cistoscopia.
A bexiga hiperativa é definida por urgência miccional com ou sem incontinência, sem dor associada ao enchimento vesical e com uretrocistoscopia normal.
A incontinência urinária mista é a coexistência de incontinência de esforço e de urgência, não cursando com dor pélvica aliviada pela micção nem com lesões vesicais.
A síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial) caracteriza-se por dor pélvica crônica que piora ao enchimento e alivia com a micção, tendo as úlceras de Hunner como achado endoscópico típico.
Embora a hematúria exija afastar carcinoma urotelial, a cistoscopia com biópsia comprovou as úlceras de Hunner, que definem a etiologia inflamatória da cistite intersticial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Desconforto pélvico, principalmente quando a bexiga está cheia, com sensação de alívio após a micção" associado a "cistoscopia com biópsia que evidenciou úlceras de Hunner na parede vesical".
A combinação de dor pélvica crônica que piora com o enchimento vesical e melhora com o esvaziamento, somada ao achado cistoscópico patognomônico de lesões/úlceras de Hunner, fecha o diagnóstico de síndrome da bexiga dolorosa (ou cistite intersticial).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro clássico de dor vesical crônica (1 ano de evolução) acompanhada de sintomas miccionais irritativos (urgência, urge-incontinência e disúria), com exames laboratoriais normais (uroculturas negativas).
A bexiga hiperativa causa urgência miccional e noctúria, mas a dor vesical não é o sintoma central e a cistoscopia é normal.
A infecção do trato urinário de repetição exige confirmação laboratorial por uroculturas positivas nos episódios agudos, o que foi afastado pelos exames laboratoriais inocentes.
O câncer de bexiga é um diagnóstico diferencial obrigatório diante de hematúria e sintomas irritativos na pós-menopausa, mas a biópsia cistoscópica confirmou o padrão inflamatório das úlceras de Hunner, excluindo neoplasia urotelial.
Por que acontece
Ocorre perda da integridade da camada de glicosaminoglicanos (GAG) do urotélio, permitindo que substâncias irritativas da urina (como o potássio) penetrem na parede da bexiga.
Isso despolariza as fibras nervosas sensoriais C submucosas e ativa mastócitos locais, gerando inflamação neurogênica crônica, dor à distensão vesical e, na forma clássica, solução de continuidade da mucosa (úlceras de Hunner).
Conduta
O manejo segue as diretrizes da American Urological Association (AUA 2022) e da European Association of Urology (EAU 2024), escalonado em linhas:
- –1ª linha (medidas comportamentais): educação, manejo do estresse, restrição de alimentos irritantes (café, álcool, alimentos cítricos e condimentados) e fisioterapia pélvica focada em relaxamento miofascial.
- –2ª linha (farmacoterapia): medicações orais como amitriptilina, pentosana polissulfato de sódio ou hidroxizina; e instilações intravesicais (dimetilsulfóxido [DMSO], heparina ou lidocaína).
- –3ª linha (procedimentos): cistoscopia com hidrodistensão vesical sob anestesia e eletrofulguração/injeção de corticoide nas úlceras de Hunner.
O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia prolongada ou repetida sem urocultura positiva e NÃO indicar exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (Kegel), pois esses pacientes frequentemente apresentam hipertonia muscular dolorosa associada.
Como isso cai nas provas
- –Bexiga hiperativa vs. Síndrome da bexiga dolorosa: na bexiga hiperativa o sintoma definidor é a urgência (com ou sem urge-incontinência), sem dor associada ao enchimento vesical; na síndrome da bexiga dolorosa o sintoma cardinal é a dor aliviada pelo esvaziamento.
- –Infecção do trato urinário de repetição vs. Síndrome da bexiga dolorosa: a ITU exige uroculturas positivas (≥ 10⁵ UFC/mL) com resolução dos sintomas pós-antimicrobiano; na bexiga dolorosa a cultura é repetidamente estéril.
Para memorizar
- –Dor vesical que piora ao encher e melhora ao urinar = síndrome da bexiga dolorosa
- –Úlceras de Hunner na cistoscopia = achado clássico/patognomônico
- –Uroculturas persistentemente negativas afastam ITU de repetição
- –Tratamento inicial: dieta, relaxamento de assoalho pélvico e amitriptilina oral
- –Não fazer exercícios de Kegel convencionais (risco de piora pela hipertonia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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