O que decide a resposta

"Dor à mobilização de colo uterino", "cervicite mucopurulenta", "leucocitose com desvio à esquerda" e "imagens anexiais bilaterais, 7 cm à direita e 9 cm à esquerda, com conteúdo heterogêneo e debris". Esse conjunto fecha o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP) complicada por abscesso tubo-ovariano (ATO) volumoso, exigindo internação hospitalar, antibioticoterapia venosa de amplo espectro e abordagem cirúrgica/drenagem.

Raciocínio clínico

A paciente reúne os critérios clássicos para infecção genital alta: dor pélvica associada a dor à palpação de anexos e à mobilização do colo uterino (critérios maiores), somados a febre de 38,5 °C, secreção endocervical mucopurulenta, leucocitose e PCR elevada (critérios menores).

A ultrassonografia confirma a complicação ao demonstrar massas anexiais volumosas (7 cm e 9 cm) com debris e conteúdo espesso, além de líquido livre na pelve, caracterizando abscesso tubo-ovariano bilateral (critério elaborado/definitivo).

O diagnóstico diferencial afasta:

• –Apendicite aguda ou torção anexial: não cursam com cervicite mucopurulenta nem com massas purulentas bilaterais típicas.
• –Endometriose: é doença ginecológica crônica afbril, sem leucocitose com desvio à esquerda nem PCR expressivamente elevada.
• –Neoplasia ovariana: massas heterogêneas agudas sem fluxo vascular central (necrose/pus) em paciente de 25 anos com clínica infecciosa franca decorrem de processo infeccioso agudo, não de tumor maligno primário.

Pela classificação de Monif, a presença de abscesso tubo-ovariano enquadra a paciente em DIP grave (grau III íntegro / grau IV se roto ou peritonite difusa), o que contraindica terminantemente o tratamento ambulatorial.

Por que acontece

A infecção ascende a partir do trato genital inferior (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis associados à flora anaeróbia mista), promovendo salpingite e oclusão tubária. O acúmulo de exsudato purulento destrói a arquitetura anexial e funde tuba e ovário, formando uma coleção necrótica avascular central visível como imagem heterogênea sem sinal ao Doppler.

Conduta

Internação imediata para antibioticoterapia venosa de amplo espectro associada à abordagem cirúrgica (preferencialmente laparoscópica) para drenagem/lavagem, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de IST do Ministério da Saúde (2022) e o CDC (2021).

O esquema venoso padrão de primeira linha é:

• –Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + Metronidazol 400 mg IV 12/12 h; ou
• –Clindamicina 900 mg IV 8/8 h + Gentamicina (dose de ataque de 2 mg/kg IV seguida de 1,5 mg/kg 8/8 h).

A intervenção cirúrgica está formalmente indicada desde a admissão devido a:

• –Abscessos tubo-ovarianos volumosos (≥ 8-9 cm), que respondem mal apenas à antibioticoterapia exclusiva;
• –Presença de sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca dolorosa), levantando suspeita de rotura ou peritonite avançada.

O que NÃO fazer: prescrever tratamento domiciliar ambulatorial ou tentar conduta conservadora expectante exclusiva em abscessos desse porte com peritonite.

Como isso cai nas provas

A DIP é cobrada com foco na classificação de gravidade (critérios de Monif) e na indicação cirúrgica imediata:

• –DIP não complicada (Monif I) vs. DIP com abscesso (Monif III/IV): o discriminador é a massa anexial na imagem ou peritonite. Grau I trata ambulatorialmente (Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 14 dias); grau III/IV exige internação e via parenteral.
• –Abscesso que opera de entrada vs. abscesso com tentativa clínica: o discriminador é o tamanho do abscesso (geralmente ≥ 8-10 cm) e a presença de instabilidade hemodinâmica, sepse ou peritonite/rotura.