Nuligesta, 32 anos com dor pélvica cíclica limitante, associada à dispareunia de profundidade, tentando engravidar há 2 anos sem sucesso. Investigação de infertilidade do parceiro sem alterações. Relata presença de sangue nas fezes no período menstrual nos últimos 6 meses. Procurou o ginecologista que solicitou USG transvaginal com preparo intestinal para pesquisa de endometriose que mostrou sinais de endometriose profunda em compartimento posterior da pelve. Fez colonoscopia evidenciando lesão sugestiva de endometriose intestinal a 12 cm da borda anal, comprometendo ao redor de 20% da luz da alça, com extensão de 2,0 cm no maior diâmetro. Biópsia da lesão confirmou presença de células endometriais na amostra avaliada. Dosagens hormonais dentro da normalidade, sugerindo manutenção da ovulação. A melhor conduta no caso seria:
A salpingectomia bilateral é indicada apenas se houver hidrossalpinge confirmada, situação em que o fluido inflamatório reflui e prejudica a implantação embrionária na fertilização in vitro.
A FIV isolada sem intervenção cirúrgica não trata os sintomas álgicos incapacitantes nem a lesão intestinal sangrante, além de a endometriose avançada não significar necessariamente obstrução tubária irreversível prévia.
A ressecção discoide com grampeamento circular é a técnica de eleição para lesão única de 2 cm e 20% da luz com acometimento mucoso, seguida de bloqueio hormonal com análogo do GnRH para preparar o ambiente pélvico para a gestação.
A ressecção segmentar é desnecessariamente agressiva para uma lesão de 2,0 cm com apenas 20% de oclusão de luz, aumentando a morbidade operatória sem benefício adicional.
A confecção de estoma de proteção (ileostomia) é reservada para anastomoses colorretais ultrabaixas (abaixo de 5 cm da margem anal) ou falhas no teste de estanqueidade intraoperatório, não sendo conduta em lesões a 12 cm.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Lesão sugestiva de endometriose intestinal a 12 cm da borda anal, comprometendo ao redor de 20% da luz da alça, com extensão de 2,0 cm no maior diâmetro" somada a sintomas álgicos limitantes e infertilidade. Nódulos únicos com diâmetro `≤ 2,5-3,0 cm` e acometimento circunferencial `< 40-50%` com invasão mucosa (sangramento cíclico e biópsia positiva) têm indicação clássica de ressecção discoide com grampeador circular.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta endometriose profunda sintomática, com invasão retal confirmada por biópsia e queixa de infertilidade associada. A presença de hematoquezia cíclica e dor refratária impõe o tratamento cirúrgico completo para alívio dos sintomas e restauração da anatomia pélvica.
No acometimento intestinal, a escolha da técnica cirúrgica depende estritamente do tamanho da lesão, da profundidade e da porcentagem da luz acometida:
- –Shaving (raspagem): reservado para lesões superficiais que acometem apenas serosa ou muscular rasa, sem invasão de mucosa.
- –Ressecção discoide: indicada para nódulos únicos com espessura total/mucosa, medindo `< 3 cm` e ocupando `< 40-50%` da circunferência da alça.
- –Ressecção segmentar (retossigmoidectomia): reservada para nódulos grandes (`> 3 cm`), múltiplos focos intestinais ou acometimento `> 50%` da luz.
Após a citorredução cirúrgica completa, um bloqueio hormonal curto com análogo do GnRH reduz o microambiente inflamatório residual da pelve antes das tentativas reprodutivas (seja espontânea ou reprodução assistida).
Por que acontece
A infiltração endometrial atravessa a serosa e a muscular própria até a camada mucosa do reto/sigmoide. Durante o período menstrual, sob estímulo e posterior privação de estrogênio e progesterona, esse tecido ectópico descama e sangra para dentro do lúmen intestinal, gerando a hematoquezia catamenial característica.
Conduta
Laparoscopia para ressecção de todos os focos visíveis de endometriose pélvica associada à ressecção discoide da lesão retal com auxílio de grampeador circular (técnica de transanal disc excision).
No pós-operatório, indica-se bloqueio supressivo temporário com análogo de GnRH por 3 a 6 meses para supressão de focos microscópicos, seguido de planejamento reprodutivo imediato (diretrizes ESHRE e Febrasgo).
Não realizar ressecção segmentar desnecessária em lesões pequenas (`2,0 cm` e `20%` da luz), pois ela carrega maior taxa de complicações (fístula retovaginal e síndrome da ressecção anterior baixa) quando comparada à técnica discoide.
Como isso cai nas provas
A endometriose intestinal cai frequentemente na diferenciação das técnicas cirúrgicas colorretais. Duas confusões recorrentes com seus discriminadores:
- –Shaving vs. Ressecção discoide: o shaving não aborda a mucosa e é feito quando a muscular profunda está poupada; já a lesão com biópsia colônica positiva ou hematoquezia invadiu a luz, exigindo ressecção de espessura total (discoide).
- –Ressecção discoide vs. Ressecção segmentar: lesão única `< 3 cm` e `< 40-50%` da luz permite excisão discoide; lesões `> 3 cm`, lesões múltiplas ou estenosantes (`> 50%` da luz) exigem ressecção segmentar.
Para memorizar
- –Sangramento intestinal cíclico = invasão mucosa por endometriose profunda
- –Lesão única `< 3 cm` e `< 40-50%` da luz = ressecção discoide (grampeador circular)
- –Lesão `> 3 cm`, multifocal ou `> 50%` da circunferência = ressecção segmentar
- –Salpingectomia na endometriose só se houver hidrossalpinge documentada
- –Ileostomia protetora não é rotina; fica restrita a ultrabaixas anomalias (`< 5 cm` da borda) ou testes de estanqueidade positivos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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