Paciente de 32 anos, nuligesta, procura seu ginecologista com queixa de sangramento uterino anormal, refratário ao tratamento clínico medicamentoso nos últimos 3 anos. Está tentando engravidar nesse período sem sucesso. Investigação de infertilidade do parceiro não identificou alterações. Realizou histeroscopia diagnóstica evidenciando: útero pouco aumentado de volume, com mioma submucoso único, classificação da FIGO tipo 1, medindo 1,5 cm. A base do nódulo ocupa 1/3 da cavidade endometrial e está localizada na parede lateral direita, terço médio da cavidade. Segundo a classificação proposta por Lasmar, conhecida como STEP - W (Size, Topography, Extension, Penetration - lateral Wall), qual é a melhor conduta para essa paciente?
O DIU medicado com levonorgestrel possui efeito contraceptivo, o que contraria o desejo reprodutivo imediato da paciente, além de não tratar a causa mecânica do sangramento e da infertilidade.
A soma dos critérios do STEP-W resulta em 3 pontos (tamanho = 0, terço médio = 1, base = 0, penetração FIGO 1 = 1, parede lateral = 1), enquadrando a lesão no Grupo I (baixa complexidade, conduta em tempo único).
O preparo prévio com análogos do GnRH e a divisão em dois tempos cirúrgicos são reservados para miomas do Grupo II de Lasmar (5 a 6 pontos) ou lesões com maior penetração miometrial (FIGO 2).
Para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e a maioria dos FIGO 2), a via de eleição é a histeroscópica, sendo minimamente invasiva e preservando a integridade miometrial para futuras gestações.
A indução da ovulação sem a resolução da distorção cavitária causada pelo mioma submucoso mantém a falha de implantação embrionária e o risco aumentado de abortamento espontâneo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
A conta do escore STEP-W de Lasmar define a complexidade cirúrgica:
- –Size (tamanho): 1,5 cm (≤ 2 cm) = 0 pontos
- –Topography (topografia): terço médio = 1 ponto
- –Extension (base): 1/3 da cavidade (≤ 1/3) = 0 pontos
- –Penetration (penetração/FIGO): tipo 1 = 1 ponto
- –Wall (parede lateral): sim = 1 ponto
Soma: 0 + 1 + 0 + 1 + 1 = 3 pontos. O intervalo de 0 a 4 pontos classifica o mioma como Grupo I (baixa complexidade), indicando miomectomia histeroscópica em tempo único.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 32 anos, desejo reprodutivo e infertilidade associada a sangramento uterino anormal, com causa anatômica intracavitária bem documentada: mioma submucoso FIGO 1.
O mioma submucoso distorce a cavidade endometrial e atua como corpo estranho e gerador de inflamação local, impedindo a implantação embrionária. Diante de infertilidade com fator uterino mecânico e falha do tratamento clínico para o sangramento, a abordagem é cirúrgica e conservadora da fertilidade.
Para definir a via e a estratégia da ressecção histeroscópica, aplica-se o escore de Lasmar (STEP-W). Como a pontuação totalizou 3 (Grupo I), o risco de sobrecarga hídrica, perfuração ou ressecção incompleta é baixo, dispensando o uso prévio de agonistas do GnRH e permitindo a ressecção completa em um único tempo cirúrgico.
Por que acontece
Miomas com menor diâmetro (≤ 2 cm) e menor invasão miometrial (FIGO 1) apresentam menor superfície vascular e menor leito cruento durante o corte com alça de ressectoscópio. Isso resulta em menor tempo operatório, menor absorção sistêmica do meio de distensão líquido e baixa probabilidade de sangramento intracavitário incoercível.
Conduta
Miomectomia histeroscópica ambulatorial ou hospitalar em tempo único, preferencialmente na fase proliferativa precoce do ciclo menstrual (endométrio fino).
O que NÃO fazer:
- –Não indicar preparo prévio com análogo de GnRH de rotina para miomas do Grupo I (escore ≤ 4), pois a medicação encarece o tratamento, gera efeitos adversos climatéricos e pode amolecer o miométrio sem benefício de redução técnica comprovado nesse grupo.
- –Não indicar laparotomia/laparoscopia (o mioma é submucoso com componente predominante intracavitário).
- –Não inserir DIU hormonal nem postergar com indutores de ovulação antes de corrigir a distorção anatômica cavitária.
Como isso cai nas provas
O escore de Lasmar (STEP-W) costuma ser cobrado de forma prática para estratificar a conduta da histeroscopia cirúrgica. Dois discriminadores fundamentais:
- –Grupo I (0-4 pontos): Miomectomia histeroscópica em tempo único (baixa complexidade).
- –Grupo II (5-6 pontos): Moderada complexidade — considerar preparo com análogo de GnRH e/ou programação de cirurgia em dois tempos.
- –Grupo III (7-9 pontos): Alta complexidade — considerar via não histeroscópica (laparoscopia/laparotomia) ou embolização de artérias uterinas.
Para memorizar
- –STEP-W: Size (tamanho), Topography (terço inferior/médio/superior), Extension (base ≤1/3, >1/3-2/3, >2/3), Penetration (FIGO 0/1/2), Wall (+1 se parede lateral).
- –Score 0-4 = Grupo I = Histeroscopia em tempo único.
- –Score 5-6 = Grupo II = Considerar 2 tempos e/ou análogo de GnRH.
- –Score 7-9 = Grupo III = Considerar via laparoscópica/laparotômica.
- –Mioma submucoso sintomático ou associado a infertilidade: a via padrão-ouro é a histeroscópica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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