O que decide a resposta

"PA 90 x 60 mmHg e FC 110 bpm, com dor à palpação difusa do abdome e descompressão brusca positiva" associado a "grande quantidade de líquido livre no abdome" na tomografia.

A presença de peritonite difusa com instabilidade hemodinâmica (choque séptico) e líquido livre intra-abdominal generalizado define uma complicação grave (Hinchey III ou IV), exigindo controle cirúrgico imediato do foco.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diverticulite aguda complicada que evoluiu além do bloqueio pericólico. O exame físico evidencia sinais de peritonite generalizada (descompressão brusca difusa), enquanto a tomografia confirma espessamento colônico com líquido livre em grande quantidade por todo o abdome.

O raciocínio perante a diverticulite aguda segue a classificação de Hinchey modificada:

• –Hinchey I (flegmão ou abscesso pericólico pequeno): tratamento conservador com antibioticoterapia e repouso intestinal.
• –Hinchey II (abscesso pélvico ou a distância > 3-4 cm): drenagem percutânea guiada por imagem + antibióticos.
• –Hinchey III (peritonite purulenta difusa) e Hinchey IV (peritonite fecal difusa): indicação formal de intervenção cirúrgica de urgência.

Como o paciente tem líquido livre difuso, peritonite generalizada e sinais francos de sepse com hipotensão, qualquer tentativa de manejo conservador ou drenagem percutânea isolada atrasa o controle de foco e aumenta drasticamente a mortalidade.

Por que acontece

A microperfuração de um divertículo colônico, quando não é contida pelo omento e alças adjacentes, progride para macroperfuração livre na cavidade peritoneal. A contaminação por secreção purulenta ou fezes deflagra intensa resposta inflamatória sistêmica, vasodilatação, extravasamento capilar e choque séptico distributivo.

Conduta

Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, início precoce de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam) e laparotomia exploradora de urgência (diretrizes WSES/ASCRS).

O procedimento clássico para controle de foco em pacientes graves e instáveis é a cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia, sepultamento do coto retal e colostomia terminal à esquerda). Em centros selecionados e com estabilidade hemodinâmica, a ressecção com anastomose primária (com ou sem ileostomia de proteção) pode ser considerada.

O que NÃO fazer: colonoscopia é contraindicada na fase aguda devido ao alto risco de ampliar a perfuração com a insuflação de gás. A investigação endoscópica só deve ser realizada de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro inflamatório para excluir neoplasia colorretal.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma cair como decisão terapêutica baseada no estadiamento tomográfico e no estado clínico. As principais confusões ocorrem entre os diferentes graus de complicação:

• –Diverticulite não complicada (Hinchey I) vs Complicada: o discriminador é a ausência de abscesso a distância, ar livre maciço ou peritonite difusa à TC, permitindo manejo ambulatorial ou internamento clínico.
• –Abscesso pélvico loculado (Hinchey II) vs Peritonite difusa (Hinchey III/IV): o discriminador é a coleção delimitada > 3-4 cm (candidata à drenagem percutânea guiada por radiologia intervencionista) versus líquido livre difuso com peritonite generalizada (indicação mandatória de laparotomia de urgência).