O que decide a resposta

"O eletrocardiograma de admissão revela supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF" associado a "investigar possível acometimento do ventrículo direito".

Diante de um infarto agudo do miocárdio de parede inferior, a investigação obrigatória de acometimento do ventrículo direito (VD) é feita solicitando derivações precordiais direitas, sendo V3R e V4R as derivações de escolha.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior (DII, DIII e aVF), território habitualmente irrigado pela artéria coronária direita (ACD). Como os ramos marginais da ACD nutrem o ventrículo direito, cerca de 30% a 50% dos infartos inferiores cursam com infarto de VD associado.

O eletrocardiograma convencional de 12 derivações registra prioritariamente as forças elétricas do ventrículo esquerdo (VE). Para avaliar a atividade elétrica do VD, precisamos espelhar os eletrodos precordiais para o hemitórax direito (gerando V1R a V6R), no qual V3R e V4R (especialmente V4R) apresentam a maior sensibilidade e especificidade para documentar a isquemia/necrose dessa câmara.

As derivações V7 e V8 também são adicionais, mas servem para avaliar a parede posterior/dorsal do VE. Já derivações como V1-V2, D1-aVL e V5-V6 já constam no ECG padrão de 12 derivações e avaliam, respectivamente, as paredes septal, lateral alta e lateral baixa do VE.

Por que acontece

A grande massa muscular do ventrículo esquerdo gera vetores de despolarização que sobrepõem e mascaram o sinal elétrico do ventrículo direito nas derivações convencionais.

Ao posicionar os eletrodos no hemitórax direito (V3R e V4R), aproximamos o registro elétrico diretamente da parede livre do VD, permitindo registrar o supradesnivelamento de ST produzido pela corrente de lesão isquêmica antes que ela desapareça (o que costuma ocorrer nas primeiras 10-12 horas).

Conduta

Segundo a Diretriz da SBC 2024 e da ESC 2023 para SCA com supra de ST, a realização de derivações direitas (V3R e V4R) e posteriores (V7 e V8) é mandatória em todo IAM inferior.

Confirmado o acometimento de VD (supradesnivelamento de ST ≥ 0,5 mm em V4R):

• –Se houver hipotensão arterial sem congestão pulmonar, a conduta imediata é expansão volêmica vigorosa com cristaloides (alíquotas de 250-500 mL) para garantir pré-carga adequada ao VD.
• –O QUE NÃO FAZER: nitratos (sublingual ou EV), morfina, betabloqueadores e diuréticos. Esses fármacos reduzem a pré-carga de um ventrículo direito disfuncionante e dependente de volume, podendo deflagrar choque cardiogênico refratário e parada cardiorrespiratória. Reperfusão de emergência (ICP primária) é o tratamento definitivo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cobrando derivações especiais e o manejo hemodinâmico do infarto de VD. Os principais diferenciais e discriminadores são:

• –Infarto de Ventrículo Direito vs. Infarto Posterior/Dorsal: o infarto de VD exige V3R e V4R (supra direto); o infarto posterior exige V7, V8 e V9 (frequentemente suspeitado por infra de ST e onda R ampla em V1-V2 como imagem em espelho).
• –IAM Inferior Isolado vs. IAM Inferior com VD: no IAM inferior isolado, nitrato é permitido para alívio da dor; no IAM com acometimento de VD (supra em V4R), nitratos e diuréticos são formalmente contraindicados e a primeira medida para hipotensão é volume.