O que decide a resposta

"Quando as hemorróidas internas são a principal fonte do problema, os principais sintomas são sangramento e prolapso." A anatomia da linha pectínea define a apresentação clínica: por estarem localizadas acima dessa linha, as hemorroidas internas são recobertas por mucosa com inervação visceral (insensível à dor somática), manifestando-se tipicamente com enterorragia indolor às evacuações associada a prolapso.

Raciocínio clínico

A doença hemorroidária divide-se fundamentalmente em interna ou externa de acordo com a sua relação topográfica com a linha pectínea (ou denteada).

As hemorroidas internas originam-se do plexo hemorroidário superior (submucoso) e manifestam-se clinicamente pelo sangramento vermelho vivo que recobre as fezes ou pinga no vaso sanitário, acompanhado de exteriorização do tecido (prolapso) durante o esforço evacuatório.

As outras alternativas trazem erros clássicos do tema:

• –Ligadura elástica: é procedimento exclusivo para mamilos hemorroidários internos. Realizá-la em mamilo externo gera dor somática intolerável.
• –Classificação de Goligher: o mamilo que prolapsa e necessita de redução digital é classificado como Grau III. O Grau IV é caracterizado pelo prolapso permanente e irredutível.
• –Trombose hemorroidária externa: é um dos quadros mais dolorosos da coloproctologia ambulatorial, gerando nodulação perianal endurecida e dor aguda de forte intensidade.
• –Terapia não farmacológica: o aporte de fibras e água constitui o pilar obrigatório do tratamento inicial para todos os graus da doença.

Por que acontece

A mucosa anorretal acima da linha pectínea recebe inervação visceral (autonômica), incapaz de transmitir dor somática fina; dessa forma, o trauma e a congestão dos plexos vasculares causam sangramento e prolapso sem gerar dor. Abaixo da linha pectínea, a pele perianal possui inervação somática com densa rede de nociceptores, o que torna a distensão mecânica por trombose ou ligadura extremamente dolorosa.

Conduta

O manejo inicial para todos os pacientes com doença hemorroidária sintomática consiste no tratamento conservador com aumento da ingesta hídrica (≥ 2 litros/dia), suplementação de fibras alimentares (25 a 35 g/dia), banhos de assento com água morna e medidas comportamentais (evitar esforço evacuatório e tempo prolongado sentado no vaso sanitário).

Para os casos que não respondem à terapia clínica ou apresentam prolapso:

• –Graus I e II (e casos selecionados de Grau III): indicação de métodos ambulatoriais, sendo a ligadura elástica o método de escolha padrão-ouro.
• –Graus III volumosos e Grau IV: indicação de hemorroidectomia cirúrgica (técnica aberta de Milligan-Morgan ou técnica fechada de Ferguson).

O que NÃO fazer: nunca aplicar ligadura elástica, agentes esclerosantes ou fotocoagulação abaixo da linha denteada ou em hemorroidas externas, sob risco de dor lancinante imediata e retenção urinária reflexa.

Como isso cai nas provas

Doenças orificiais benignas costumam ser cobradas por meio de diferenciais clínicos diretos ou pela classificação anatômica e funcional. Principais pontos de confusão:

• –Fissura anal vs. Hemorroida interna: o sangramento da hemorroida interna é indolor, enquanto a fissura anal cursa obrigatoriamente com dor anal intensa ao evacuar ("sensação de rasgo/vidro"), com ou sem sangramento associado.
• –Abscesso perianal vs. Trombose hemorroidária externa: a trombose apresenta nódulo arroxeado, doloroso e bem circunscrito sem febre; o abscesso apresenta massa eritematosa, quente, flutuante, acompanhada de febre e leucocitose.
• –Grau II vs. Grau III de Goligher: o discriminador é a forma de redução do prolapso — no Grau II a redução é espontânea, enquanto no Grau III a redução exige manobra digital manual.