Mulher de 50 anos é internada com um dia de história de dor epigástrica intensa associada a náuseas e vômitos, com hemograma normal e amílase 1189 U/L (normal até 100 U/L), e achado de colelitíase à ultrassonografia. Melhora da dor e retorno do apetite após 24 horas de tratamento clínico, aceitando dieta. Qual a conduta definitiva para prevenir recidiva?
A CPRE é procedimento invasivo indicado formalmente na vigência de colangite aguda associada ou coledocolitíase persistente documentada, achados ausentes nesta paciente que teve rápida melhora clínica.
Na pancreatite aguda biliar leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada ainda na mesma internação, logo após o controle da dor e a reintrodução com sucesso da dieta oral, prevenindo recidivas precoces.
Postergar a colecistectomia por meses expõe a paciente a uma alta taxa de recidiva biliar (incluindo novos episódios de pancreatite potencialmente graves) no período pós-alta.
O ácido ursodesoxicólico tem baixíssima taxa de dissolução litiásica, demora meses/anos para agir e não tem indicação na prevenção secundária de pancreatite biliar em pacientes com condições cirúrgicas.
Manter a vesícula litiásica in situ deixa a paciente em risco iminente de novos eventos biliares graves, como pancreatite recidivante, colecistite aguda e colangite.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Amílase 1189 U/L (normal até 100 U/L), e achado de colelitíase à ultrassonografia" associado a "Melhora da dor e retorno do apetite após 24 horas de tratamento clínico, aceitando dieta."
Temos uma pancreatite aguda biliar leve resolvida. Uma vez restabelecida a aceitação da dieta oral e controlada a dor, a prevenção definitiva de novos eventos exige a retirada do foco emboligênico de cálculos antes da alta: colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche com folga os critérios diagnósticos de pancreatite aguda (dor típica + elevação de amilase > 3× o limite superior da normalidade). A ultrassonografia confirma a etiologia biliar pela presença de colelitíase.
A evolução em 24 horas foi excelente: paciente afebril, hemograma normal, dor controlada e tolerando dieta, configurando um quadro classificado como leve.
O dilema é o momento da conduta definitiva:
- –A via biliar foi liberada espontaneamente (o cálculo provavelmente migrou para o duodeno). Não há colangite nem icterícia, tornando a CPRE desnecessária e potencialmente lesiva.
- –Se dermos alta sem operar para agendar eletivamente após semanas ou meses, a taxa de recidiva biliar (nova pancreatite, colecistite ou colangite) chega a 20-30% já no primeiro mês. Por isso, opera-se antes de o paciente cruzar a porta do hospital.
Por que acontece
A passagem de um cálculo biliar pela papila duodenal maior causa hipertensão transitória no ducto pancreático principal e refluxo biliar, ativando precocemente o tripsinogênio no parênquima pancreático.
Como a vesícula biliar segue contendo cálculos, ela permanece como a fonte contínua de novos êmbolos biliares, tornando mandatória a sua ressecção cirúrgica.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação (conforme diretrizes da American Gastroenterological Association - AGA e da International Association of Pancreatology - IAP/APA), tão logo a dor tenha cessado e a dieta enteral seja restabelecida.
O que NÃO fazer:
- –Não indicar CPRE de rotina na pancreatite biliar leve sem sinais de colangite aguda ou coledocolitíase obstrutiva persistente.
- –Não postergar a cirurgia com alta ambulatorial sem indicação clínica clara, devido ao elevado risco de recidiva precoce potencialmente grave.
Como isso cai nas provas
O timing da colecistectomia na pancreatite aguda biliar é cobrado contrapondo dois cenários clássicos:
- –Coledocolitíase com colangite aguda associada: o discriminador é febre com icterícia (Tríade de Charcot) ou bilirrubinas em ascensão contínua, o que exige CPRE de urgência em ≤ 24-48 horas.
- –Pancreatite necrotizante/grave: o discriminador é a disfunção orgânica persistente ou necrose peripancreática extensa. Nela, a cirurgia é adiada (geralmente ≥ 4 a 6 semanas) até a estabilização e delimitação das coleções, ao contrário da forma leve, que opera de imediato.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda biliar leve resolvida = colecistectomia na mesma internação
- –Tolerou dieta oral e dor controlou = já pode operar por videolaparoscopia
- –Alta sem cirurgia = até 30% de recidiva biliar em 30 a 60 dias
- –CPRE só entra se houver colangite aguda ou obstrução biliar persistente documentada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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