O que decide a resposta

A gastrostomia é classicamente indicada para suporte nutricional enteral prolongado quando a via oral está comprometida, mas o trato gastrointestinal distal permanece funcional. A frase que sintetiza essa função é a "criação de via de alimentação em casos de obstrução alta ou disfagia neurológica".

Raciocínio clínico

A escolha da via de acesso nutricional depende do tempo previsto de uso e da integridade anatômica e funcional do tubo digestivo.

Para períodos curtos (< 4 semanas), utilizam-se sondas nasoenterais (nasogástrica ou nasoentérica). Quando a necessidade de nutrição enteral ultrapassa 4 semanas, a gastrostomia (seja endoscópica percutânea — PEG, radiológica ou cirúrgica) torna-se o método de escolha por oferecer maior conforto, menor taxa de deslocamento e menor risco de complicações mecânicas nasais e esofágicas.

As causas neurológicas (acidente vascular encefálico, esclerose lateral amiotrófica, traumatismo cranioencefálico, demências avançadas selecionadas) e as neoplasias obstrutivas de cabeça, pescoço ou esôfago proximal constituem as situações clínicas típicas para a confecção do estoma.

Por que acontece

Na disfagia neurogênica grave ou na obstrução mecânica alta, a incoordenação orofaríngea impede a progressão do bolo alimentar e predispõe à aspiração traqueal e desnutrição progressiva.

A gastrostomia contorna o segmento estenosado ou incoordenado, infundindo a dieta diretamente na câmara gástrica, que preserva a sua função de reservatório, a digestão ácida e o trânsito fisiológico para o duodeno.

Conduta

Indica-se a gastrostomia quando a previsão de suporte nutricional for superior a 4 semanas e o estômago estiver livre de neoplasia infiltrativa ou estase grave refratária, conforme diretrizes da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) e da BRASPEN.

A via preferencial de execução é a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), reservando-se a via cirúrgica (laparotômica ou videolaparoscópica) ou radiológica intervencionista para casos com impossibilidade de transiluminação gástrica, estenoses faringoesofágicas intransponíveis pelo aparelho de endoscopia ou interposição de cólon.

Não realizar gastrostomia percutânea na presença de ascite volumosa não controlada, coagulopatia grave não corrigida ou peritonite ativa.

Como isso cai nas provas

• –Gastrostomia versus Jejunostomia: a gastrostomia exige estômago íntegro e esvaziamento gástrico preservado; a jejunostomia é a escolha na gastroparesia grave, no refluxo gastroesofágico com aspiração maciça intratável, após gastrectomia total ou em tumores gástricos distais obstrutivos.
• –Sonda nasoenteral versus Gastrostomia: o ponto de corte clássico cobrado é a duração estimada do suporte nutricional, sendo 4 semanas (30 dias) o limiar que define a transição da sonda para o estoma definitivo.