O que decide a resposta

"refere dor leve e abaulamento na linha média supraumbilical. Ultrassonografia confirma hérnia epigástrica de 1,5 cm." O paciente é sintomático e apresenta um defeito na linha alba com anel aponeurótico rígido, o que justifica a indicação de correção cirúrgica pelo risco de encarceramento da gordura pré-peritoneal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma queixa típica: nódulo doloroso na linha média acima da cicatriz umbilical, comum em mulheres multíparas devido ao estiramento prévio da parede abdominal.

O que mais entra no diferencial?

• –Diástase dos retos abdominais: produz abaulamento supraumbilical difuso ao esforço, mas não tem anel herniário verdadeiro na ultrassonografia nem risco de encarceramento.
• –Hérnia incisional: exigiria cicatriz cirúrgica prévia na linha média, mas a paciente só tem história de partos normais.
• –Lipoma subcutâneo: palpa-se como nódulo amolecido, porém a ultrassonografia não mostraria comunicação através da fáscia.

Como a hérnia é sintomática (causa dor) e possui um colo pequeno e fibroso, a conduta expectante não é recomendada e a hernioplastia/herniorrafia está indicada.

Por que acontece

A linha alba supraumbilical é formada pelo entrelaçamento das aponeuroses dos músculos da parede abdominal. Pequenos defeitos congênitos ou microtraumas repetidos nessa decussação permitem que a gordura pré-peritoneal (ou eventualmente omento) hernie através de um anel fibroso estreito e inextensível, gerando isquemia local e dor ao menor encarceramento.

Conduta

Correção cirúrgica eletiva (herniorrafia ou hernioplastia epigástrica).

A cirurgia pode ser realizada por via aberta convencional com incisão local transversa ou longitudinal. Segundo as diretrizes da European Hernia Society (EHS), para defeitos entre 1 e 4 cm (como o de 1,5 cm da paciente), o reforço com tela de polipropileno em plano pré-peritoneal ou retromuscular reduz as taxas de recidiva quando comparado ao fechamento primário simples.

O que NÃO fazer:

• –Não insistir em conduta expectante em paciente sintomática.
• –Não indicar laparoscopia de rotina para defeitos epigástricos primários pequenos isolados, pois a via aberta é rápida, de baixo custo e com excelente recuperação.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico diferencial de abaulamento na linha média ou como indicação de tratamento cirúrgico.

• –Diástase dos músculos retos abdominais: o discriminador é a ausência de anel herniário na aponeurose e o aspecto em crista longitudinal ao esforço, sem risco de estrangulamento.
• –Hérnia incisional: o discriminador é a presença de cicatriz cirúrgica prévia no local (a hérnia epigástrica é primária).
• –Hérnia umbilical: o discriminador é a localização anatômica exatamente na cicatriz umbilical, e não na linha média supraumbilical.