Paciente feminina de 68 anos de idade, procura o pronto socorro por quadro de vômitos escuros hoje e fezes pretas há 3 dias. Refere ser o primeiro episódio. Tem antecedente de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Dislipidemia, faz uso contínuo de losartana, dapaglifozina e atorvastatina. Após avaliar e corrigir alterações hemodinâmica, assinale a alternativa com melhor sequência de atendimento inicial:
O toque retal comprova a melena no exame físico, o jejum prepara para a via aérea segura e o procedimento, o IBP venoso otimiza o pH gástrico para hemostasia e a EDA é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico nas primeiras 24 horas.
A pesquisa e o tratamento do Helicobacter pylori pertencem ao seguimento ambulatorial pós-endoscópico. Além disso, a EDA não deve esperar um novo episódio de sangramento, devendo ser programada precocemente.
O antibiótico para H. pylori não tem papel na fase aguda de hemostasia no pronto-socorro. Embora procinéticos possam ser utilizados pontualmente antes da EDA para esvaziamento gástrico, a ausência de IBP e de programação da EDA invalida a alternativa.
Os antagonistas H2 são inferiores aos IBPs na estabilização do coágulo. A passagem de SNG não deve ser feita de rotina em pacientes com HDA evidente, e a melena com vômitos escuros demanda EDA, não colonoscopia.
Sangramento digestivo alto exteriorizado é uma urgência médica que exige internação hospitalar para monitorização, IBP venoso e endoscopia precoce, nunca investigação ambulatorial eletiva.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Vômitos escuros hoje e fezes pretas há 3 dias." A combinação de vômitos em borra de café com melena define Hemorragia Digestiva Alta (HDA) ativa até que se prove o contrário.
Uma vez garantida a estabilidade hemodinâmica, a sequência imediata e obrigatória no pronto-socorro consiste em: confirmar a melena ao toque retal, instituir jejum oral, iniciar inibidor de bomba de prótons (IBP) venoso em dose de ataque e programar a endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 24 horas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento digestivo exteriorizado por vias alta (hematêmese/vômito escuro) e baixa (melena). O local anatômico da lesão sangrante está proximal ao ângulo de Treitz.
O que elimina as outras condutas?
- –Erradicação de H. pylori no pronto-socorro: o tratamento antibiótico para a bactéria é ambulatorial e só faz sentido após a confirmação diagnóstica por biópsia ou teste da urease na EDA. Tratar na fase aguda não estanca sangramento.
- –Antagonistas H2 e sonda nasogástrica: a ranitidina/famotidina é francamente inferior aos IBPs no controle do pH gástrico. A passagem rotineira de SNG em paciente com hematêmese evidente não altera desfecho clínico nem mortalidade e traz risco de broncoaspiração.
- –Colonoscopia: está indicada na Hemorragia Digestiva Baixa (HDB). Melena com vômitos escuros exige avaliação inicial por via alta.
Por que acontece
A pepsina degrada o coágulo de fibrina e a agregação plaquetária é praticamente abolida em meio ácido (pH < 5,4).
A infusão de IBP em alta dose eleva rapidamente o pH intragástrico para valores ≥ 6,0, permitindo a estabilização do coágulo sobre a úlcera sangrante e reduzindo significativamente a taxa de ressangramento.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais da ACG 2021 e ESGE 2021:
- –Estabilização volêmica com cristaloides e reserva de hemocomponentes se hemoglobina < 7 g/dL (ou < 8 g/dL em coronariopatas).
- –Omeprazol 80 mg IV em bolus, seguido por infusão contínua (8 mg/h) ou doses intermitentes (40 mg IV de 12/12h).
- –EDA precoce dentro de 24 horas após a admissão e estabilização clínica, permitindo estratificação pelo escore de Forrest e hemostasia endoscópica combinada se houver sangramento ativo ou vaso visível.
O que NÃO fazer: não atrasar a EDA aguardando novos episódios de sangramento e não passar sonda nasogástrica de rotina.
Como isso cai nas provas
O manejo da HDA costuma ser cobrado em questões de sequência de conduta imediata. Os dois principais pontos de confusão são:
- –Hemorragia Digestiva Alta vs. Baixa: a melena aponta para sangramento acima do ângulo de Treitz; investigar com colonoscopia antes da EDA retarda a abordagem da fonte real.
- –HDA Não Varicosa vs. HDA Varicosa: na suspeita de sangramento varicoso (estigmas de hepatopatia), associam-se imediatamente vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotide) e ceftriaxona profilática, enquanto na doença ulcerosa péptica o pilar medicamentoso exclusivo é o IBP.
Para memorizar
- –Hematêmese ou melena = HDA até prova em contrário (origem proximal ao ângulo de Treitz)
- –Primeiro passo: estabilização hemodinâmica (cristaloide + transfusão restritiva se Hb < 7)
- –Exame físico mandatório: toque retal
- –Medicação imediata: IBP venoso em dose de ataque (eleva pH ≥ 6)
- –EDA: diagnóstica e terapêutica, indicada dentro de 24 horas
- –SNG de rotina e erradicação imediata de H. pylori: não realizar na emergência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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