Paciente feminina de 63 anos de idade, faz uso de rivaroxabana. Procura o pronto socorro do hospital por queda após tropeçar em desnível da calçada com trauma em região frontal direita. Via aérea pérvia, sem cervicalgia, mantém expansibilidade torácica normal com frequência respiratória de 19 ipm, saturação de 97% em ar ambiente, pressão arterial de 134/70 mmHg, frequência cardíaca de 85 bpm, escala de Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, presença de escoriações e edema em região frontal direita. Assinale a alternativa com a melhor conduta a seguir:
A radiografia de crânio não tem sensibilidade nem acurácia para detectar hemorragias intracranianas agudas ou contusões parenquimatosas, estando em desuso para triagem de TCE.
Liberar a paciente para casa sem exame de imagem é uma conduta de alto risco, pois o uso de rivaroxabana aumenta expressivamente a chance de sangramentos intracranianos assintomáticos na fase inicial.
A TC de crânio sem contraste é o exame padrão-ouro indicado de imediato para todo paciente com TCE que utilize anticoagulantes ou apresente coagulopatia, mesmo com pontuação máxima na escala de Glasgow.
O coagulograma tradicional (TP/TTPa) não avalia adequadamente a atividade da rivaroxabana (inibidor direto do FXa) e nenhum exame laboratorial substitui a necessidade de neuroimagem.
A observação clínica isolada por tempo prolongado sem neuroimagem prévia retarda o diagnóstico e a conduta em eventuais lesões cirúrgicas em expansão.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Classificação e Escala de Coma de Glasgow
O que decide a resposta
"Faz uso de rivaroxabana" e "escala de Glasgow 15" após traumatismo cranioencefálico. Todo paciente com TCE e uso de anticoagulante ou coagulopatia tem indicação formal de tomografia de crânio, mesmo estando totalmente assintomático ou com Glasgow máximo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente sofreu um TCE leve (Glasgow 15, sem déficit focal). Pelos critérios clássicos de triagem para imagem (como as regras de New Orleans e Canadian CT Head Rule), a presença de coagulopatia ou anticoagulação em uso coloca o paciente na categoria de alto risco para sangramento intracraniano tardio ou progressivo.
O que mais poderia ser feito? A alta direta com analgesia (opção B) é negligente, pois hematomas subdurais ou epidurais podem se formar de maneira insidiosa sob anticoagulação plena. Radiografia simples (opção A) não avalia o parênquima encefálico nem sangramentos.
O coagulograma de rotina (opção D) com TP/TTPa não afere adequadamente o efeito da rivaroxabana (inibidor direto do fator Xa) e jamais substitui o exame de imagem. Internar para observar por 72 horas sem realizar imagem inicial (opção E) apenas atrasa o diagnóstico de lesões com potencial indicação neurocirúrgica de emergência.
Por que acontece
Os inibidores diretos do fator Xa e outros anticoagulantes impedem a hemostasia eficaz nos vasos meníngeos ou no parênquima cerebral após forças de aceleração e desaceleração. Pequenas contusões ou roturas de veias-ponte, que habitualmente seriam tamponadas, podem evoluir para hematomas intracranianos volumosos mesmo após traumas de baixa energia.
Conduta
A conduta mandatória é a TC de crânio sem contraste, conforme as diretrizes de TCE da Brain Trauma Foundation e o ATLS 11ª edição (2025).
Se a TC inicial for normal, a paciente deve permanecer em observação clínica e neurológica por período mínimo (frequentemente de 12 a 24 horas, a depender do protocolo institucional) ou receber orientações rigorosas de alarme se houver suporte domiciliar seguro.
O que NÃO fazer: não realizar punção lombar nem solicitar radiografia de crânio; não liberar o paciente sem imagem; e não dosar TP/TTPa como critério para decidir se a tomografia deve ou não ser realizada.
Como isso cai nas provas
Indicação de TC no TCE leve costuma cair baseada nos critérios de alto risco. As principais causas de confusão envolvem:
- –TCE leve de baixo risco (sem perda de consciência, mecanismo leve, sem anticoagulante): indicação é observação clínica e alta orientada, sem necessidade de imagem. O discriminador é a ausência de anticoagulantes, idade < 60-65 anos e ausência de fraturas visíveis.
- –Hematoma subdural crônico em idoso: costuma apresentar trauma prévio semanas antes e sintomas progressivos de confusão mental; o discriminador aqui é a história temporal (aguda no nosso caso) e a densidade da lesão à TC (hipodensa no crônico, hiperdensa no agudo).
Para memorizar
- –TCE leve (Glasgow 13 a 15) em uso de anticoagulante = TC de crânio mandatória
- –Coagulograma de rotina não avalia rivaroxabana e não dispensa a neuroimagem
- –Radiografia de crânio não serve para rastreio de lesão intracraniana
- –Trauma de baixa energia em idoso/anticoagulado pode causar hematoma grave
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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