O que decide a resposta

A questão é direta sobre critérios diagnósticos eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular esquerda (SVE). O trecho que define a alternativa correta é: "Critério de Cornell: SV3 + RaVL ≥ 28 mm (homem) ou ≥ 20 mm (mulher)", que expressa com exatidão a fórmula e os limiares numéricos normatizados pelas diretrizes de eletrocardiografia.

Raciocínio clínico

Na avaliação do ECG em pacientes hipertensos crônicos, a pesquisa de sinais de SVE baseia-se na identificação do aumento de voltagem do complexo QRS, secundário ao aumento da massa miocárdica do ventrículo esquerdo.

As alternativas avaliam o conhecimento preciso dos valores de corte dos critérios mais utilizados na prática médica:

• –Critério de Cornell (voltagem): soma da onda S em V3 com a onda R em aVL, sendo positivo quando ≥ 28 mm em homens ou ≥ 20 mm em mulheres. É o critério com melhor sensibilidade dentre os clássicos de voltagem.

• –Índice de Sokolow-Lyon: soma da onda S em V1 com a onda R em V5 ou V6, sendo positivo se ≥ 35 mm (a alternativa indicou 25 mm).

• –Onda R isolada em aVL: critério periférico com corte estabelecido em > 11 mm (a alternativa trouxe > 13 mm).

• –Duração de QRS > 120 ms e desvio de eixo além de -30°: definem, respectivamente, distúrbios de condução intraventricular (como bloqueios de ramo) e bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), não sendo critérios diagnósticos isolados de SVE.

Por que acontece

A hipertrofia dos miócitos ventriculares aumenta a massa total de tecido a ser despolarizada, gerando vetores elétricos de maior magnitude orientados para trás e para a esquerda. Isso amplia a profundidade das deflexões negativas nas derivações direitas/anteriores (onda S em V1-V3) e a altura das ondas positivas nas derivações esquerdas/laterais (onda R em aVL, V5-V6).

Conduta

Em um paciente com dor torácica aguda em sala de emergência, a prioridade absoluta é realizar e interpretar o ECG em ≤ 10 minutos da chegada para excluir síndrome coronariana aguda com supra de ST (SBC 2021 / AHA).

A identificação de critérios de SVE no ECG não altera o protocolo de dor torácica aguda, mas documenta lesão de órgão-alvo por hipertensão arterial sistêmica crônica. No seguimento ambulatorial, este achado indica indicação formal de ecocardiograma transtorácico para quantificação da massa ventricular e fração de ejeção, além de otimização anti-hipertensiva estrita.

Não se deve interpretar o achado isolado de SVE como causa da dor torácica, nem dispensar a dosagem seriada de troponina ultrassensível.

Como isso cai nas provas

Questões sobre sobrecarga ventricular esquerda costumam cobrar o valor numérico exato dos critérios ou a diferenciação de alterações secundárias da repolarização ventricular. As confusões clássicas são:

• –Cornell vs. Sokolow-Lyon: Cornell utiliza derivação do plano frontal associada ao precordial (RaVL + SV3, com ponto de corte ≥ 28 mm para homens e ≥ 20 mm para mulheres), enquanto Sokolow-Lyon usa apenas derivações precordiais (SV1 + RV5/V6, com corte único de ≥ 35 mm).
• –Padrão de strain da SVE vs. Isquemia coronariana aguda: o strain cursa com infradesnivelamento de ST assimétrico e onda T invertida assimétrica em derivações laterais (DI, aVL, V5, V6); a isquemia miocárdica costuma cursar com infra de ST retificado/horizontal ou inversão de onda T simétrica e pontiaguda.