O que decide a resposta

"Edema no pé até terço médio da perna associado com hiperemia em todo pé", "úlcera [...] com centro necrótico e saída de secreção purulenta" e sinais de resposta inflamatória sistêmica com leucopenia (2.000/mm³), taquicardia (106 bpm) e febre (38,6 °C). Esse conjunto fecha o diagnóstico de infecção grave de pé diabético (grau 4 de PEDIS/IWGDF) com sepse e disfunção renal, exigindo internação imediata, desbridamento cirúrgico de urgência, antibioticoterapia venosa e suspensão de nefrotóxicos (losartana).

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta uma infecção ameaçadora ao membro e à vida. Há envolvimento tecidual extenso (celulite ultrapassando 2 cm da borda da ferida, atingindo perna) associado a tecido necrótico profundo e repercussão sistêmica (sepse com lesão renal aguda e descontrole glicêmico grave).

O que mais precisamos diferenciar?

• –Infecção leve a moderada (sem repercussão sistêmica): poderia ser manejada em nível ambulatorial ou enfermaria com antibiótico via oral após desbridamento conservador, mas a presença de SIRS/sepse (leucócitos < 4.000/mm³, FC > 90, FR > 20, febre) elimina totalmente o tratamento ambulatorial e a via oral.
• –Oclusão arterial aguda (OAA): cursa com dor intensa e súbita, palidez/cianose, ausência de pulsos e perda motossensitiva aguda, sem o componente infeccioso necrotizante crônico-agudizado visto aqui.
• –Indicação primária de amputação maior: amputação de entrada não é a conduta primária imediata sem prévia tentativa de desbridamento amplo e controle do foco, a não ser que haja necrose extensa irreversível de todo o membro ou sepse refratária imediata.

Por que acontece

A neuropatia diabética periférica causa perda da sensibilidade protetora, permitindo lesões indolores na planta do pé que evoluem despercebidas. A hiperglicemia prejudica a imunidade celular (fagocitose e quimiotaxia dos neutrófilos), permitindo que infecções bacterianas se disseminem rapidamente pelas fáscias e bainhas tendíneas, gerando trombose microvascular, necrose tecidual e translocação sistêmica de toxinas.

Conduta

Conforme as diretrizes da International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF 2023) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024):

• –Internação hospitalar imediata e ressuscitação volêmica com cristaloides.
• –Antibioticoterapia parenteral de amplo espectro (cobrindo Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios; ex.: piperacilina-tazobactam ou ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina se risco de MRSA).
• –Abordagem cirúrgica urgente para drenagem de coleções purulentas e desbridamento amplo de tecidos desvitalizados.
• –Controle glicêmico com insulina venosa ou subcutânea escalonada.
• –Suspensão imediata de losartana (anti-hipertensivo inibidor do SRAA, que piora a hemodinâmica glomerular na vigência de insuficiência renal aguda) e não utilizar hipoglicemiantes orais como metformina no contexto de injúria renal aguda.

Como isso cai nas provas

Infecção de pé diabético aparece principalmente sob a forma de tomada de conduta clínica e cirúrgica. As bancas costumam confrontar:

• –Infecção leve/moderada vs. Infecção grave (flegmão/sepse): o discriminador clássico é a presença de critérios de SIRS/sepse (febre, leucocitose/leucopenia, taquicardia) ou celulite > 2 cm, que obriga internação e via parenteral.
• –Desbridamento vs. Amputação maior imediata: o discriminador é a viabilidade tecidual inicial — a primeira abordagem deve focar no desbridamento amplo com preservação do membro e drenagem, reservando amputação maior para perda tecidual inviável ou sepse refratária.
• –Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) associada: o discriminador é o exame dos pulsos e o índice tornozelo-braquial (ITB); em pé diabético isquêmico, a revascularização é necessária para cicatrizar, mas o foco infeccioso agudo e purulento sempre exige drenagem/cirurgia antes ou em conjunto.