O que decide a resposta

"Dor mesogástrica e distensão abdominal, náusea com vômitos incoercíveis há 1 dia" associado a "nega procedimentos cirúrgicos abdominais". A tríade de dor em cólica, distensão e vômitos sela o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo.

Antes de qualquer exame de imagem definitivo, a prioridade absoluta de entrada em paciente desidratado e vomitador é o suporte clínico imediato: reposição volêmica com cristaloides e descompressão gástrica com sonda nasogástrica (SNG).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de obstrução intestinal mecânica alta/média (vômitos incoercíveis e dor mesogástrica). Em pacientes sem cirurgias prévias (portanto, sem bridas/aderências como causa óbvia), as hérnias da parede abdominal e neoplasias tornam-se as principais suspeitas etiológicas.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Íleo adinâmico: comum após cirurgias ou distúrbios hidroeletrolíticos graves, mas cursa com redução ou ausência de dor em cólica e parada global da motilidade sem ponto de transição mecânico.
• –Pancreatite aguda: pode dar dor em barra e vômitos, mas a lipase/amilase é o exame de triagem, não indicada tomografia imediata nas primeiras 48-72 h de evolução, a menos que haja dúvida diagnóstica.
• –Isquemia mesentérica aguda: dor desproporcional ao exame físico, frequente em vasculopatas, mas que exige confirmação por angio-TC de abdome com contraste.

Independentemente da etiologia final, a conduta inicial imediata no pronto-socorro não se altera: estabilização hemodinâmica, hidratação venosa vigorosa e passagem de SNG aberta para diminuir o risco de broncoaspiração, aliviar a dor e monitorar o débito de estase.

Por que acontece

A oclusão do lúmen intestinal leva ao acúmulo retrógrado de secreções digestivas e gás deglutido a montante. Isso gera estiramento das alças, estase gástrica e vômitos reflexos com sequestro de líquidos para o terceiro espaço, culminando em desidratação e risco iminente de broncoaspiração.

Conduta

Manejo inicial na sala de emergência (World Society of Emergency Surgery - WSES 2023 para Obstrução Intestinal):

• –Dieta zero, ressuscitação volêmica com solução cristaloide balanceada (ex.: Ringer Lactato ou Plasma-Lyte, 20-30 mL/kg nas primeiras horas com ajuste por metas clínicas) e passagem de sonda nasogástrica calibrosa aberta em frasco.
• –Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (foco em potássio e cloro perdidos nos vômitos) e analgesia endovenosa.
• –Exame de imagem de escolha: tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste venoso, que identifica o ponto de transição, a etiologia e sinais de sofrimento de alça (estrangulamento/isquemia).

O que NÃO fazer: não solicitar ultrassonografia para avaliar ponto de obstrução intestinal (o gás das alças distendidas impede a visualização) e não retardar o suporte volêmico para levar o paciente instável ao setor de imagem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cobrando a abordagem inicial sistemática da obstrução intestinal e a diferenciação de suas causas:

• –Hérnia encarcerada vs. hérnia redutível: o discriminador é o exame físico minucioso das regiões inguinais, femorais e cicatriz umbilical. Hérnia encarcerada é diagnóstico clínico e contraindica redução forçada se houver sinais de estrangulamento (dor intensa, eritema local, febre).
• –Obstrução mecânica vs. íleo adinâmico / pseudo-obstrução colônica (Ogilvie): a mecânica apresenta dor em cólica e ponto de transição nítido na TC; o íleo adinâmico e o Ogilvie mostram distensão difusa sem obstáculo mecânico intrínseco.