Mulher, 57 anos, com fraqueza e mal-estar há 1 dia, sem náusea ou vômito, procura pronto atendimento hoje após episódio de evacuação enegrecida de odor intenso. À entrada, tem pressão arterial 100 x 70 mmhg, pulso 106 bpm, contactuando, consciente, orientada. Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
O achado de sangue ou coágulo no "dedo de luva" ao toque retal é característico de hemorragia digestiva baixa (HDB) distal, não corroborando especificamente com HDA.
Embora os acessos venosos calibrosos estejam corretos para a ressuscitação volêmica, a passagem de sonda nasogástrica não é indicada de rotina na HDA por não alterar mortalidade nem desfechos clínicos.
Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) são comprovadamente superiores aos antagonistas H2 na elevação sustentada do pH intragástrico e na redução das taxas de ressangramento e cirurgia.
Em pacientes com cirrose e hemorragia digestiva por varizes de esôfago, o uso de antibioticoprofilaxia (como ceftriaxona) reduz significativamente a incidência de infecções graves, a taxa de ressangramento precoce e a mortalidade.
A angiografia por tomografia não exige preparo intestinal e não é o exame sequencial padrão imediato após uma EDA sem sangramento ativo em paciente estável.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Evacuação enegrecida de odor intenso" acompanhada de "pulso 106 bpm" define melena com instabilidade hemodinâmica inicial (taquicardia compensatória), fechando o quadro sindrômico de Hemorragia Digestiva Alta (HDA). Dentre as afirmativas gerais sobre o manejo da HDA, o benefício da antibioticoprofilaxia na redução de ressangramento em sangramento varicoso é um dos conceitos mais sólidos da gastroenterologia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta melena típica (fezes em borra de café com odor fétido característico pela digestão da hemoglobina pelas bactérias colônicas), o que aponta fortemente para sangramento proximal ao ângulo de Treitz.
Ao avaliar a conduta inicial na suspeita de HDA:
- –A passagem de sonda nasogástrica (SNG) em todo paciente caiu em desuso, pois não altera desfecho clínico, traz desconforto e risco de aspiração.
- –A supressão ácida deve ser feita com IBP (Inibidor de Bomba de Prótons), já que os anti-H2 sofrem tolerância rápida (taquifilaxia) e são comprovadamente inferiores na redução de ressangramento.
- –Em qualquer paciente com cirrose e HDA varicosa (ou suspeita), a introdução imediata de antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1 g/dia) reduz translocação bacteriana, infecções espontâneas, ressangramento e mortalidade geral.
Por que acontece
A translocação bacteriana e a liberação de endotoxinas no paciente hepatopata induzem vasoconstrição intra-hepática e vasodilatação esplâncnica, aumentando a pressão venosa portal e prejudicando a hemostasia local. A antibioticoprofilaxia quebra essa cascata, prevenindo o aumento da pressão nas varizes e o consequente ressangramento precoce.
Conduta
Conforme as diretrizes do Consenso de Baveno VII (2022) e da AASLD:
- –Ressuscitação hemodinâmica restritiva: cristaloides parcimoniosos para manter PAM ≥ 65 mmHg e hemotransfusão com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL.
- –Terapia farmacológica precoce (pré-EDA): IBP em dose alta (ex.: omeprazol 80 mg em bolus + 8 mg/h em bomba de infusão ou 80 mg IV 12/12h). Se suspeita varicosa, associar droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide) e ceftriaxona 1 g IV/dia por 7 dias.
- –Endoscopia Digestiva Alta (EDA): nas primeiras 24 horas (ou < 12 horas se instabilidade persistente ou sangramento volumoso).
O que NÃO fazer: não passar SNG rotineiramente, não usar anti-H2 como substituto do IBP e não realizar transfusão liberal (Hb > 9-10 g/dL aumenta pressão portal e ressangramento).
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado comparando medidas gerais e específicas de suporte na HDA:
- –Hemorragia Digestiva Alta vs Hemorragia Digestiva Baixa: o discriminador clínico é o aspecto do sangramento (melena e vômitos em borra de café/hematêmese na HDA vs hematoquezia/enterorragia na HDB) e a relação ureia/creatinina > 30, típica da digestão proteica do sangue no trato digestivo alto.
- –HDA Varicosa vs HDA Não Varicosa: o discriminador farmacológico é que na varicosa é obrigatório associar vasoativo esplâncnico + antibiótico, enquanto na não varicosa (úlcera péptica) a base medicamentosa é o IBP em dose alta.
Para memorizar
- –Melena com taquicardia = HDA com repercussão até que se prove o contrário.
- –HDA varicosa exige profilaxia com ceftriaxona 1 g/dia por 7 dias para diminuir ressangramento e mortalidade.
- –IBP é sempre superior aos antagonistas H2 no controle da hemorragia digestiva alta.
- –Sonda nasogástrica de rotina não melhora desfecho e não deve ser realizada sistematicamente.
- –Alvo transfusional na HDA é restritivo: Hb entre 7 e 8 g/dL.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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