Paciente de 72 anos é atendido no pronto-socorro com história de síncope. Refere episódios prévios de tonturas. É portador de cardiopatia chagásica. Ao exame físico encontra-se lúcido, normotenso, bradicárdico. O eletrocardiograma evidencia ondas P com frequência de 75 bpm e complexos QRS largos com frequência de 35 bpm, sem relação entre as ondas P e os complexos QRS. O intervalo PP é regular, assim como o intervalo RR. Identifique 0 tipo de bloqueio atrioventricular apresentado:
No BAV de 1º grau todos os impulsos atriais são conduzidos aos ventrículos, havendo apenas retardo fixo na condução com intervalo PR > 200 ms.
O BAV de 2º grau Mobitz I cursa com aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio de uma onda P (fenômeno de Wenckebach), mantendo relação átrio-ventricular.
No BAV de 2º grau Mobitz II 2:1 há condução alternada com intervalo PR constante nas batidas conduzidas, diferindo da dissociação AV completa vista no BAVT.
Há dissociação atrioventricular completa (PP e RR regulares e independentes entre si) com frequência ventricular baixa (35 bpm) e QRS alargado, caracterizando BAVT com escape infranodal/ventricular.
O bloqueio sinoatrial ocorre no nó sinusal e gera pausas sinusais (ausência de onda P e QRS correspondente), não se relacionando com dissociação entre átrios e ventrículos.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Bradiarritmias e Bloqueios
O que decide a resposta
"Ondas P com frequência de 75 bpm e complexos QRS largos com frequência de 35 bpm, sem relação entre as ondas P e os complexos QRS. O intervalo PP é regular, assim como o intervalo RR."
A dissociação atrioventricular completa (átrios e ventrículos batendo de forma independente e com frequências próprias regulares) define o bloqueio atrioventricular total (BAVT). O QRS alargado com frequência baixa (35 bpm) confirma que o foco subsidiário é um escape ventricular (infranodal).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta síncope associada a bradicardia grave no contexto de cardiopatia chagásica crônica — uma das causas clássicas de fibrose do sistema de condução.
Ao analisar o traçado:
- –Os átrios mantêm ritmo sinusal próprio (PP constante a 75 bpm);
- –Os ventrículos assumem ritmo próprio (RR constante a 35 bpm);
- –Não há nenhuma condução entre átrios e ventrículos (nenhuma onda P se relaciona com o QRS).
No diagnóstico diferencial dos bloqueios:
- –BAV de 1º grau: todas as ondas P conduzem, apenas com PR > 200 ms.
- –BAV de 2º grau Mobitz I: prolongamento progressivo do PR até haver uma onda P bloqueada (Wenckebach).
- –BAV de 2º grau Mobitz II: condução intermitente com PR fixo antes do bloqueio súbito, mas ainda existe relação átrio-ventrículo.
- –Bloqueio sinoatrial: a falha é na despolarização atrial a partir do nó sinusal, levando a pausas com ausência de onda P.
Por que acontece
A destruição e fibrose do nó AV e do feixe de His impedem a passagem de qualquer impulso elétrico supraventricular para os ventrículos. Para evitar a assistolia, um marca-passo fisiológico subsidiário distal (no miocárdio ventricular) assume o comando por automatismo intrínseco, gerando despolarização lenta e complexos QRS alargados.
Conduta
A conduta imediata na sala de emergência para bradicardia sintomática/instável (Diretriz da SBC 2023 / ACLS):
- –Avaliar estabilidade e monitorizar;
- –Atropina 1 mg IV (pode ser tentada, embora BAVT infranodal com QRS largo raramente responda à atropina);
- –Marca-passo transcutâneo ou infusão de cronotrópico (dopamina 5–20 mcg/kg/min ou adrenalina 2–10 mcg/min) como ponte;
- –Passagem de marca-passo transvenoso provisório.
A conduta definitiva é o implante de marca-passo definitivo dupla câmara (DDD), indicação classe I para BAVT sintomático irreversível.
O que NÃO fazer: prescrever antiarrítmicos ou betabloqueadores/bloqueadores de canal de cálcio, que agravam a bradiarritmia e o escape.
Como isso cai nas provas
O tema bradiarritmias costuma ser cobrado via reconhecimento eletrocardiográfico e indicação de marca-passo. Principais confusões conceituais:
- –BAVT vs BAV de 2º grau 2:1 avançado: no BAV 2:1 a relação é fixa (duas P para cada QRS, com PR constante nas conduzidas), enquanto no BAVT a frequência atrial é maior que a ventricular e os intervalos PR variam continuamente devido à dissociação.
- –Escape nodal vs Escape ventricular no BAVT: o escape nodal gera QRS estreito com FC de 40–60 bpm; o escape ventricular gera QRS largo com FC < 40 bpm, que tem maior instabilidade e pior prognóstico.
Para memorizar
- –PP regular + RR regular + sem relação P-QRS = BAVT (dissociação AV)
- –FC atrial > FC ventricular no BAVT
- –QRS estreito (40–60 bpm) = escape juncional/nodal
- –QRS largo (< 40 bpm) = escape ventricular
- –Chagas + síncope + BAVT = indicação de marca-passo definitivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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