O que decide a resposta

"Dor precordial retroesternal em aperto há 45 minutos, acompanhada de diaforese profusa... desencadeada durante repouso... persiste apesar do repouso contínuo" associada a "ondas T invertidas difusas com discreto infradesnivelamento do segmento ST".

O tempo de dor prolongado (> 20-30 min) associado a sintomas autonômicos, refratariedade ao repouso e alterações isquêmicas sem supradesnivelamento no ECG fecha o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST / SCASST).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de dor torácica isquêmica de início em repouso e evolução prolongada, exigindo diagnóstico diferencial imediato dentro do espectro das coronariopatias:

A angina estável fica excluída de imediato: ela surge com o esforço físico ou estresse emocional e cede tipicamente em menos de 10 a 20 minutos com o repouso.

A angina de Prinzmetal (ou variante) também ocorre em repouso, porém sua marca registrada ao eletrocardiograma é o supradesnivelamento transitório do segmento ST por vasoespasmo coronariano epicárdico, que desaparece com o alívio do espasmo ou uso de nitratos.

O infarto com supra (IAMCSST) é afastado pela leitura direta do ECG, que não evidencia supradesnivelamento de ST em nenhuma parede, mostrando apenas alterações de repolarização (infra de ST e inversão de onda T).

Dessa forma, o quadro clínico e eletrocardiográfico enquadra o paciente na categoria de SCASST / IAMSSST.

Por que acontece

A oclusão coronariana por trombo não oclusivo causa isquemia restrita às camadas internas do miocárdio (isquemia subendocárdica). Como a isquemia não é transmural, o vetor elétrico médio afasta-se do eletrodo explorador durante a sístole elétrica, gerando infradesnivelamento do segmento ST e alterações da onda T.

Conduta

Conforme as diretrizes de SCASST (SBC 2021 e ESC 2023):

• –Monitorização em sala de emergência, repouso no leito e oxigenoterapia apenas se SatO₂ < 90%.
• –Dupla antiagregação plaquetária imediata: AAS 200 a 300 mg mastigado associado a um inibidor P2Y12 preferencialmente potente (Ticagrelor 180 mg de ataque ou Clopidogrel 300-600 mg).
• –Anticoagulação parenteral plena imediata: Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou Heparina Não Fracionada em infusão contínua ajustada pelo TTPa.
• –Controle sintomático e anti-isquêmico com nitrato sublingual e betabloqueador por via oral (na ausência de contraindicações como insuficiência cardíaca descompensada, broncoespasmo ou bradiarritmias).
• –Estratificação de risco invasiva por cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco), cujo tempo até o exame depende da estratificação pelos escores GRACE ou TIMI.

O que NÃO fazer: trombolítico/fibrinolítico é formalmente proscrito na SCASST, pois aumenta a mortalidade por sangramento sem benefício de recanalização.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação clínica e eletrocardiográfica entre as apresentações de dor torácica. Os principais discriminadores são:

• –IAM com Supra de ST (IAMCSST): discriminador é a presença de supradesnivelamento do segmento ST persistente (≥ 1 mm na maioria das derivações), exigindo reperfusão imediata (angioplastia primária em ≤ 120 min ou trombólise em ≤ 30 min).
• –Doença Coronariana Crônica (Angina Estável): discriminador é a dor previsível desencadeada por esforço, com duração breve (< 10-20 min) e alívio rápido após repouso ou nitrato.
• –Angina de Prinzmetal (Variante): discriminador é a ocorrência de dor em repouso associada a supradesnivelamento transitório de ST, frequentemente em pacientes mais jovens e sem obstrução aterosclerótica fixa grave.