O que decide a resposta

"Rigidez articular matinal que persiste por 90 minutos após o despertar, acompanhada de edema e calor articular em articulações de pequenas articulações das mãos" e "poliartrite simétrica acometendo interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas". A combinação de rigidez matinal prolongada (> 60 min) com poliartrite simétrica periférica de pequenas e grandes articulações define a apresentação clínica prototípica da artrite reumatoide (AR).

Raciocínio clínico

O caso descreve um quadro articular com padrão francamente inflamatório: rigidez matinal prolongada que melhora com a movimentação ao longo do dia, sinais flogísticos (edema e calor) e elevação de provas de atividade inflamatória (VHS/PCR).

A distribuição é clássica: poliartrite crônica, simétrica e aditiva, que poupa as interfalangeanas distais (IFD) e acomete interfalangeanas proximais (IFP), metacarpofalangeanas (MCF), punhos e articulações maiores como os joelhos.

O que mais poderia ser?

• –Osteoartrite: dor mecânica (piora ao esforço e melhora ao repouso), rigidez matinal fugaz (< 30 min), acomete IFD (nódulos de Heberden) e primeira carpometacarpiana (rizartrose), sem calor local marcante nem elevação relevante de VHS/PCR.
• –Lúpus eritematoso sistêmico (LES): pode cursar com poliartrite simétrica de mãos, mas tipicamente não erosiva (mesmo quando gera desvios, como na artropatia de Jaccoud, eles são redutíveis/reversíveis à manobra manual) e associada a manifestações sistêmicas características (rash malar, fotossensibilidade, nefrite).
• –Artrite psoriásica: costuma ser assimétrica, com forte predileção por IFD e presença de dactilite ("dedo em salsicha"), além de lesões ungueais e cutâneas de psoríase.

Por que acontece

A proliferação da membrana sinovial gerada por autoimunidade mediada por linfócitos T, citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6) e autoanticorpos (fator reumatoide, anti-CCP) produz acúmulo de exsudato inflamatório intra-articular durante a imobilidade noturna. Isso causa a rigidez matinal prolongada, que se dissipa conforme o movimento articular drena e redistribui o fluido sinovial.

Conduta

O diagnóstico precoce e a introdução imediata de DMARDs sintéticos convencionais (fármacos modificadores do curso da doença) são cruciais para evitar erosões e deformidades irreversíveis, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do ACR/EULAR.

A primeira linha é o metotrexato (MTX) por via oral ou subcutânea na dose inicial de 10 a 15 mg/semana, com escalonamento rápido até 20-25 mg/semana associado a ácido fólico (5 mg/semana). Corticosteroides em dose baixa (ex.: prednisona ≤ 10 mg/dia) podem ser usados como "terapia de ponte" por curto período para alívio sintomático agudo até o início do efeito do DMARD.

O que NÃO fazer: prescrever apenas anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou corticoterapia isolada por tempo prolongado sem DMARD de base, pois eles apenas mascaram sintomas sem frear a progressão do dano estrutural.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado comparando o padrão articular inflamatório com os seguintes diagnósticos diferenciais:

• –Osteoartrite: rigidez matinal curta (< 30 min), dor ao final do dia/esforço e acometimento clássico de interfalangeanas distais (IFD), ao contrário da AR que poupa as IFD.
• –Espondiloartrites: acometem tipicamente esqueleto axial (coluna e sacroilíacas) e cursam com oligoartrite assimétrica de grandes articulações de membros inferiores com entesite/dactilite, enquanto a AR é periférica, simétrica e poliarticular.
• –Artropatia de Jaccoud (LES): deformidades articulares redutíveis à manipulação física e sem erosão na radiografia, enquanto as deformidades avançadas da AR são fixas e acompanhadas de erosões ósseas marginais.