O que decide a resposta

"Ausência de ondas P identificáveis, intervalos RR completamente irregulares e complexos QRS estreitos." Esse trio no eletrocardiograma é o critério diagnóstico definitivo de fibrilação atrial (FA).

Raciocínio clínico

Diante de uma taquiarritmia de QRS estreito, o primeiro passo é avaliar a regularidade do intervalo RR.

Se o ritmo é rigorosamente regular, pensa-se em taquicardia por reentrada nodal (TRN) ou taquicardia ortodrômica por via acessória. Se o ritmo é irregular, o diagnóstico diferencial se restringe a três entidades principais: fibrilação atrial, flutter atrial com condução atrioventricular variável e taquicardia atrial multifocal (TAM).

O que elimina as outras duas: o flutter apresenta ondas F em "dente de serra" bem organizadas e sem linha isoelétrica; a TAM apresenta ondas P com pelo menos três morfologias distintas na mesma derivação, comum em pneumopatas. A ausência total de ondas P organizadas associada ao ritmo caótico fecha o diagnóstico de fibrilação atrial.

Por que acontece

Múltiplas microrreentradas e focos ectópicos rápidos (predominantemente nos óstios das veias pulmonares) despolarizam os átrios de forma caótica a mais de 300 a 600 bpm, impedindo uma contração atrial coordenada (daí a ausência de onda P). O nó atrioventricular atua como filtro biológico por ter período refratário variável, deixando passar estímulos em intervalos imprevisíveis para os ventrículos, gerando o intervalo RR totalmente irregular.

Conduta

Nosso paciente está hemodinamicamente estável (PA 130/80 mmHg, sem congestão ou sinais de baixo débito), com início há 3 horas.

A conduta envolve duas frentes imediatas:

• –Controle de frequência ou ritmo: controle inicial de frequência com betabloqueador (ex.: metoprolol 5 mg EV ou 25-50 mg VO) ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem). Como o início é seguramente < 48 horas, a cardioversão química (ex.: amiodarona ou propafenona se sem cardiopatia estrutural) ou elétrica sincronizada também é uma opção viável.
• –Estratificação tromboembólica: pelo escore CHA₂DS₂-VA (Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial SBC/SOBRAC 2025), o paciente pontua 2 (idade 68 anos = 1 ponto; hipertensão = 1 ponto). Com escore ≥ 2, a anticoagulação oral plena está formalmente indicada, preferencialmente com anticoagulante oral direto (DOAC: apixabana, rivaroxabana, dabigatrana ou edoxabana).

Não utilizar ácido acetilsalicílico ou clopidogrel para profilaxia de AVC na FA, pois os antiplaquetários não reduzem desfechos embólicos e aumentam o risco hemorrágico sem benefício comparável aos anticoagulantes.

Como isso cai nas provas

• –Flutter atrial com condução variável: gera RR irregular, mas mostra ondas F clássicas em "dente de serra", negativas em DII, DIII e aVF, com frequência atrial fixa ao redor de 300 bpm.
• –Taquicardia atrial multifocal (TAM): tem RR irregular, mas apresenta ondas P visíveis com ≥ 3 morfologias diferentes na mesma derivação e linha de base isoelétrica entre elas, ocorrendo predominantemente no paciente com DPOC descompensado.
• –Extrassístoles atriais frequentes: criam pausas e irregularidades, mas o ritmo de base mantém ondas P sinusais com mesma morfologia antes dos batimentos normais.