Paciente de 33 anos com dor pélvica cíclica limitante, associada à dispareunia de profundidade, tentando engravidar há 2 anos sem sucesso. Investigação de infertilidade do parceiro sem alterações. Procurou o ginecologista que solicitou RNM de pelve evidenciando sinais de endometriose profunda em ligamentos útero sacros e fundo de saco posterior, aderências fixas entre útero e ovários na face posterior da pelve (“kissing ovaries”), além de imagens sugestivas de hidrossalpinge bilateralmente. Histerossalpingografia com teste de Cottè negativo. Dosagens hormonais dentro da normalidade, sugerindo manutenção da ovulação. A melhor conduta no caso seria:
Combina a preservação da fertilidade (protegendo a reserva ovariana antes da cirurgia), o tratamento cirúrgico da dor e a remoção das tubas doentes (salpingectomia), que aumentam o sucesso da FIV.
Embora a FIV seja necessária, a hidrossalpinge bilateral deve ser tratada (salpingectomia) antes do procedimento, pois o fluido tubário reduz a taxa de implantação embrionária.
A histerossalpingografia com Cottè negativo confirma a obstrução tubária bilateral irreversível, tornando a tentativa de gestação espontânea uma perda de tempo precioso.
O análogo do GnRH não é mandatário antes da FIV e pode atrasar o projeto reprodutivo, além de não resolver o problema anatômico da hidrossalpinge e das aderências.
O estrogênio isolado é usado em protocolos de transferência de embriões congelados, mas aqui o problema é anatômico e inflamatório grave; não resolve a infertilidade.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
Resumo direto
Paciente com endometriose profunda grave, “kissing ovaries” e hidrossalpinge bilateral é candidata à fertilização in vitro (FIV), precedida de tratamento cirúrgico dos focos e salpingectomia para otimizar os resultados.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro de infertilidade por fator tuboperitoneal grave. A hidrossalpinge reduz drasticamente as taxas de sucesso da FIV (o fluido tubário é tóxico ao embrião e prejudica a implantação). A cirurgia é necessária não apenas para o alívio da dor pélvica crônica, mas para remover focos que prejudicam o ambiente uterino e remover as tubas lesadas (salpingectomia), aumentando a taxa de sucesso da transferência embrionária.
Conduta
Em casos de endometriose profunda severa com hidrossalpinge, a diretriz recomenda: 1) preservação da fertilidade (captação de óvulos/congelamento) antes da manipulação cirúrgica ovariana (para evitar perda de reserva ovariana após a cirurgia); 2) cirurgia para exérese de focos e salpingectomia bilateral; 3) FIV. Esse "sanduíche" garante dor controlada e melhores taxas de gestação.
Armadilhas de prova
A pegadinha aqui é a ordem dos fatores. Muitos alunos marcam "apenas FIV" (B) ignorando o efeito deletério da hidrossalpinge. Outros caem na "cirurgia isolada" (C), esquecendo que as tubas estão irremediavelmente obstruídas (Cottè negativo), tornando a tentativa de gravidez natural ineficaz. O enunciado cita "hidrossalpinge bilateral" para forçar o aluno a lembrar da necessidade de salpingectomia antes da FIV.
Resumo final para memorização
- –Hidrossalpinge = ambiente tóxico = baixa taxa de implantação na FIV.
- –Tratamento: Salpingectomia bilateral antes da FIV.
- –Reserva ovariana: Sempre priorizar a captação de óvulos antes de cirurgias que envolvam manipulação de ovários ("kissing ovaries").
- –Endometriose profunda: O tratamento cirúrgico melhora a qualidade de vida e prepara o terreno para a reprodução assistida.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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