Paciente de 34 anos, nuligesta com desejo reprodutivo, apresenta sangramento uterino anormal há 3 anos, refratário ao tratamento clínico medicamentoso. Realizou ressonância nuclear magnética de pelve e histeroscopia diagnóstica evidenciando: útero pouco aumentado de volume, com mioma submucoso classificação da FIGO tipo 1, medindo 3,5cm, manto externo até a serosa com 1,5cm de espessura. A base do nódulo ocupa 2/3 da cavidade endometrial e está localizada na parede fúndica anterior. Segundo a classificação proposta por Lasmar conhecida como STEP - W (Size, Topography, Extension, Penetration - lateral Wall), qual é a melhor conduta para essa paciente:
O DIU medicado com progesterona não trata o mioma submucoso sintomático, servindo apenas para controle de sangramento uterino disfuncional ou endometriose; não resolve a causa mecânica do mioma.
O mioma é classificado como complexo pela escala STEP-W devido às suas dimensões e penetração miometrial, logo, a tentativa de ressecção em tempo único não é a conduta mais segura ou indicada.
Devido à pontuação elevada na escala STEP-W (tamanho e penetração no miométrio), a cirurgia é considerada complexa, sendo prudente o uso de análogos de GnRH e a estratégia de abordagem em dois tempos para segurança e eficácia.
A via histeroscópica é a preferencial para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2). Abandonar a via histeroscópica seria uma conduta excessivamente invasiva (como uma laparotomia ou laparoscopia) para um nódulo que é acessível por via endoscópica, se bem planejado.
Histerectomia é tratamento de exceção. A paciente tem desejo reprodutivo e o mioma submucoso é perfeitamente tratável via histeroscopia, não havendo indicação de mutilação uterina.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
Resumo direto
Mioma submucoso FIGO tipo 1, > 3cm e com extensão importante para a parede miometrial (classificação STEP-W elevada) exige planejamento cirúrgico cuidadoso para evitar ressecção incompleta ou complicações (perfusão/perfuração).
Raciocínio clínico
A classificação de Lasmar (STEP-W) avalia a complexidade da miomectomia histeroscópica. O tamanho (3,5 cm), a topografia (fúndica) e, principalmente, a extensão transmural (manto de 1,5 cm, que representa uma penetração significativa no miométrio) elevam o escore, tornando a cirurgia de "alta complexidade". Em casos complexos, a tentativa de ressecção em tempo único pode ser incompleta ou arriscada, justificando o uso de análogos de GnRH (para reduzir o volume e vascularização) e, se necessário, o procedimento em dois tempos.
Conduta
Para miomas submucosos complexos (alto STEP-W), o objetivo é preservar o útero e garantir a exérese completa. O preparo clínico com análogos do GnRH diminui o tamanho do mioma e o sangramento intraoperatório. A técnica em dois tempos permite a "exteriorização" do mioma para a cavidade na primeira etapa, facilitando a ressecção total na segunda, reduzindo o risco de perfuração uterina.
Armadilhas de prova
A pegadinha é a palavra "tipo 1". Muitos alunos decoram que "tipo 0 e 1 são fáceis, logo resseca tudo de uma vez". No entanto, o enunciado forneceu dados técnicos (3,5 cm + manto miometrial de 1,5 cm) que denunciam a complexidade. A alternativa B é a distratora clássica para quem aplica a regra geral sem considerar as dimensões específicas.
Resumo final para memorização
- –Classificação de Lasmar (STEP-W): define a viabilidade e complexidade da miomectomia histeroscópica.
- –Miomas com alta penetração miometrial (manto > 1cm) = risco aumentado de perfuração.
- –Preparo com GnRH = reduz volume e vascularização (facilita o ato).
- –Cirurgia em 2 tempos = padrão para miomas complexos/intramurais parciais.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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