Sexo feminino, 86 anos, hipertensa, diabética insulinodependente e com histórico de coronariopatia, é admitida no Pronto Socorro com história de dor em hipocôndrio direito há 4 dias, com piora progressiva associada a febre. À entrada, estava anictérica, hidratada, contactuante, plastrão doloroso em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo. Ultrassonografia mostrou vesícula hiperdistendida, com cálculo impactado no infundíbulo e paredes delaminadas, e líquido pericolecístico, sem coleções ou dilatação de vias biliares. Exames laboratoriais com 21 mil leucócitos sem desvio, Plaquetas 95 mil, Proteína C Reativa 40mg/dL (VR<1,0). Bilirrubinas totais 1,5, Creatinina 1,8 mg/dL. Aponte o fator mais importante para considerar como Colecistite Aguda Grave segundo critérios de Tokyo 2018, e a conduta preconizada neste caso:
Idade isolada não define gravidade (Grau III) e a CPRE é indicada para coledocolitíase com colangite, não para colecistite aguda sem dilatação de vias biliares.
Paredes delaminadas e vesícula distendida são achados ultrassonográficos, não critérios de gravidade segundo Tokyo 2018. A laparotomia não é conduta preferencial em pacientes graves, devido ao trauma cirúrgico.
Leucocitose acima de 18 mil é critério para Grau II (Moderada), mas a paciente já apresenta critério de Grau III (trombocitopenia). A conduta de esperar 4 semanas é inadequada para um quadro de colecistite aguda grave.
A PCR é um marcador inflamatório, mas não é um critério de falência orgânica de Tokyo 2018. Além disso, a cirurgia de urgência é contraindicada na presença de disfunção orgânica (Grau III).
A presença de plaquetopenia (<100 mil) caracteriza falência hematológica, classificando a colecistite como Grau III (Grave), sendo a colecistostomia a conduta de escolha para descompressão.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
Resumo direto
Paciente idosa, com comorbidades e critérios de disfunção orgânica (trombocitopenia), configurando Colecistite Aguda Grau III (Tokyo 2018), que exige descompressão da vesícula por colecistostomia, dada a instabilidade clínica para cirurgia de grande porte.
Raciocínio clínico
Tokyo 2018 classifica a colecistite como Grave (Grau III) se houver falência de qualquer sistema (cardiovascular, neurológico, respiratório, renal, hepático ou hematológico). A paciente apresenta plaquetopenia (<100 mil), indicando falência hematológica. Em idosos frágeis e com alto risco cirúrgico, a colecistectomia imediata traz mortalidade proibitiva; a conduta padrão é o controle do foco infeccioso via percutânea (colecistostomia).
Conduta
Em pacientes Grau III, o foco é a estabilização clínica e descompressão da vesícula biliar. A colecistostomia (drenagem percutânea) é o padrão-ouro inicial para reduzir a sepse biliar. Após melhora do estado geral, avalia-se a colecistectomia em um segundo tempo, se o paciente assim permitir.
Armadilhas de prova
A banca usa os "Critérios de Tokyo" para confundir o candidato que decora apenas os critérios de gravidade, mas não sabe o fluxograma de manejo. Alternativa D é uma distração: embora a PCR elevada auxilie no diagnóstico, a trombocitopenia é o marcador de falência orgânica (Grau III) que muda completamente a conduta para um procedimento minimamente invasivo (colecistostomia) em vez de cirurgia aberta ou vídeo.
Resumo final para memorização
- –Tokyo Grau III = Falência orgânica (qualquer sistema).
- –Falência orgânica = Colecistostomia percutânea.
- –Idade avançada + comorbidades + plaquetopenia = Alto risco, não invente moda: drena primeiro.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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