IAMSPE · SP · 2025 · Questão 24Cirurgia

Um paciente masculino de 85 anos deu entrada no pronto atendimento com queixa de icterícia há cerca de 5 dias e queda do estado geral. Relata perda ponderal de 1 kg na última semana, nega alteração das fezes, mas refere urina mais escura. Ao exame físico, o paciente está lúcido, orientado, ictérico (2+/4+), desidratado (1+/4+), com frequência cardíaca de 64 bpm. O abdome é globoso, flácido e indolor à palpação profunda, e o sinal de Murphy é negativo. Os exames laboratoriais mostraram os seguintes resultados: hemoglobina 15,1 g/dL, leucócitos 6040/mm³, plaquetas 175000/mm³, GGT 225 U/L, amilase 61 U/L, TGP 252 U/L, TGO 147 U/L, bilirrubina total 10,01 mg/dL, bilirrubina direta 7,68 mg/dL, bilirrubina indireta 2,33 mg/dL, PCR 0,9 mg/dL, ureia 36 mg/dL, potássio 4,2 mEq/L, creatinina 0,91 mg/dL e fosfatase alcalina 189 U/L. A ultrassonografia abdominal revelou vesícula biliar de forma e dimensões normais, paredes finas e regulares, com imagens calculosas em seu interior, móveis a mudança de decúbito medindo 0,6 a 0,9cm e discreta dilatação da vias biliares intra- hepáticas, sem visualização do fator obstrutivo. Com base nas informações acima, qual exame de imagem deve ser solicitado na sequência para melhor avaliação do quadro clínico do paciente?

Incorreta

A TC é útil para estadiamento de tumores pancreáticos, mas a CRM possui resolução superior para detalhar a anatomia da árvore biliar e localizar cálculos em via biliar distal ou pequenas lesões ampulares.

Correta

É o exame de escolha para pacientes com icterícia obstrutiva de etiologia incerta após a ultrassonografia, permitindo excelente visualização da via biliar e do pâncreas.

Incorreta

Radiografia de abdome tem sensibilidade praticamente nula para causas de icterícia, servindo apenas para descartar perfuração ou obstrução intestinal grave.

Incorreta

A cintilografia hepatobiliar (HIDA) é reservada para casos de dúvida diagnóstica de colecistite aguda, não sendo útil para investigar obstrução distal em paciente ictérico.

Incorreta

Repetir o mesmo exame de imagem (USG) não aumentará a sensibilidade para encontrar uma causa que já foi buscada anteriormente, atrasando apenas a conduta definitiva.

Escolha a letraRespondida

Esta é uma das 130 questões de afecções benignas das vias biliares no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.

Comentário

Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase

Resumo direto

Paciente idoso, ictérico, com perda ponderal e dilatação de vias biliares sem causa definida na USG: estamos diante de uma icterícia colestática obstrutiva que exige investigação de neoplasia periampular ou coledocolitíase.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta uma colestase extra-hepática (BD elevada, FA e GGT aumentadas). A USG mostrou vias biliares dilatadas, mas não identificou o obstáculo. Em um idoso com perda ponderal, a suspeita principal é neoplasia (cabeça de pâncreas/ampuloma), não apenas cálculos. Precisamos de um exame com maior sensibilidade para o trato biliar distal e pâncreas.

Conduta

A Colangiorressonância (CRM) é o padrão-ouro não invasivo para avaliar a árvore biliar e identificar o nível e a causa da obstrução (cálculo vs. lesão expansiva). Ela evita a invasividade desnecessária de uma CPRE diagnóstica, sendo reservada para quando o tratamento (papilotomia/retirada de cálculo) já for o próximo passo.

Armadilhas de prova

A pegadinha é a presença de cálculos na vesícula (colelitíase). Muitos alunos marcarão "Tomografia" por ser o exame inicial de neoplasias, mas, na suspeita de patologia biliar com USG inconclusiva, a CRM é superior para delinear a árvore biliar distal. A USG de outro profissional (E) é perda de tempo; o paciente já tem um diagnóstico de colestase que precisa de elucidação anatômica avançada.

Resumo final para memorização

  • –Icterícia obstrutiva + USG inconclusiva = Colangiorressonância (CRM).
  • –CRM: O melhor exame para "ver" a árvore biliar sem furar o paciente.
  • –Icterícia + perda ponderal no idoso = sempre descartar neoplasia periampular até prova em contrário.

O gabarito é o da folha oficial da banca.

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