Paciente masculino, 88 anos, portador de hipertensão e diabetes, com histórico de cateterismo e colocação de stent há 2 anos, em uso de anticoagulante oral, foi trazido pelo cuidador após queda da própria altura em casa. Não apresentou perda de consciência desde a queda até a chegada ao hospital. Ao exame físico, apresenta hematoma subgaleal frontal à esquerda, sem alterações no exame respiratório e sem dor abdominal. Qual deve ser a conduta inicial?
A observação clínica isolada por 48 horas sem realizar neuroimagem em um paciente de 88 anos e anticoagulado é contraindicada, pois atrasa o diagnóstico de sangramentos intracranianos potencialmente cirúrgicos.
A idade avançada (≥ 65 anos) e o uso de anticoagulante oral são critérios formais de alto risco que indicam tomografia computadorizada de crânio sem contraste imediata no TCE leve.
A ressonância magnética não é o exame de escolha para avaliação inicial do trauma craniano na emergência devido ao maior tempo de execução e menor disponibilidade em relação à tomografia computadorizada.
A profilaxia anticonvulsivante de rotina não está indicada no TCE leve na ausência de convulsões, afundamento craniano ou lesão cortical de alto risco demonstrada em imagem.
A alta para observação ambulatorial sem exame de imagem expõe o idoso anticoagulado a alto risco de complicações graves decorrentes de hematomas intracranianos não diagnosticados.
Esta é uma das 142 questões de trauma cranioencefálico (tce) no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Classificação e Escala de Coma de Glasgow
O que decide a resposta
"88 anos", "em uso de anticoagulante oral" e "hematoma subgaleal frontal". Nosso paciente tem traumatismo cranioencefálico leve, mas preenche critérios de alto risco: idade ≥ 65 anos e uso de anticoagulante. Pelas regras de decisão clínica em trauma de crânio, esses dois fatores tornam a tomografia computadorizada de crânio sem contraste mandatória e imediata, mesmo sem perda de consciência.
Raciocínio clínico
No trauma cranioencefálico leve (Glasgow 13-15), o objetivo imediato é identificar quem tem risco de lesão intracraniana com necessidade potencial de intervenção neurocirúrgica antes que ocorra deterioração neurológica.
A ausência de perda de consciência ou de déficits focais não afasta sangramento no idoso anticoagulado. O que mais poderíamos pensar?
- –Observação clínica isolada (seja em enfermaria ou domiciliar): totalmente inadequada para pacientes anticoagulados com mecanismo de trauma craniano, pois o hematoma pode expandir de forma insidiosa.
- –Ressonância magnética: exame demorado, de menor disponibilidade na sala de emergência e desnecessário na triagem inicial do trauma agudo.
- –Profilaxia anticonvulsivante: indicada apenas em subgrupos específicos de TCE moderado a grave (com lesões corticais significativas, afundamentos ou convulsão precoce), e nunca em TCE leve de rotina.
Portanto, a única conduta padrão-ouro de entrada é a imagem tomográfica imediata para guiar os passos seguintes (inclusive a necessidade de reversão da anticoagulação, se houver hemorragia).
Por que acontece
O envelhecimento cerebral causa atrofia parenquimatosa e consequente estiramento das veias-ponte corticais, que se tornam extremamente vulneráveis ao cisalhamento mesmo em quedas da própria altura. A anticoagulação farmacológica impede a hemostasia eficaz dessas veias rotas, permitindo o acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural ou intraparenquimatoso antes de qualquer sinal clínico evidente de hipertensão intracraniana.
Conduta
Solicitar TC de crânio sem contraste imediatamente, conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation.
Se a tomografia for normal, a conduta varia conforme o anticoagulante e o risco individual: observação clínica seriada por período mínimo de 6 a 24 horas no ambiente hospitalar ou repetição de imagem se houver qualquer desvio do estado mental.
O que NÃO fazer: não dar alta precoce sem imagem e não iniciar fenitoína ou levetiracetam profiláticos sem evidência de crise convulsiva ou lesão estrutural de alto risco.
Como isso cai nas provas
Critérios de indicação de TC de crânio no TCE leve (Canadian CT Head Rule e critérios de New Orleans). Duas confusões clássicas:
- –TCE leve em jovem sem comorbidades vs. TCE leve no idoso/anticoagulado: no paciente jovem sem perda de consciência, vômitos ou fratura palpável, a conduta pode ser apenas observação clínica; no paciente com idade ≥ 65 anos ou coagulopatia/anticoagulação, a TC é obrigatória.
- –Hematoma subdural agudo vs. Hematoma epidural (extradural): o hematoma subdural decorre da rotura de veias-ponte em idosos ou etilistas com formato em crescente/semilua na TC; o epidural decorre de fratura temporal com lesão da artéria meníngea média e clássico intervalo lúcido, com imagem biconvexa/lenticular.
Para memorizar
- –Idoso (≥ 65 anos) + trauma de crânio = TC de crânio mandatória
- –Uso de anticoagulante ou antiagregante = TC de crânio mandatória
- –TCE leve: TC de crânio sem contraste é o exame inicial padrão-ouro
- –Não usar anticonvulsivante profilático em TCE leve
- –Nunca liberar idoso anticoagulado pós-trauma craniano sem neuroimagem
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 142 questões de trauma cranioencefálico (tce) no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- DANTE · SP · 2026 · Questão 39Menino, de 7 anos de idade, sofreu queda da própria altura na escola em colisão frontal com outro menino, da mesma idade e biotipo, com traumatismo…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 3Homem de 45 anos foi encontrado inconsciente por familiares junto a uma escada de sua casa. Familiares o conduziram em carro próprio, sem…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 27Um paciente é encontrado desacordado em via pública vítima de colisão moto x anteparo. Ao chegar à cena, inicia-se o atendimento conforme protocolo do…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 20Assinale a opção correta, em relação a quantos pontos na escala de coma de Glasgow, corresponde à resposta motora compatível com decorticação.
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 30Paciente feminina de 63 anos de idade, faz uso de rivaroxabana. Procura o pronto socorro do hospital por queda após tropeçar em desnível da calçada…
- PUC · PR · 2026 · Questão 85Homem de 27 anos, vítima de acidente motociclístico, chega ao pronto-socorro em Glasgow 6 (A2V1M3), pupilas anisocóricas, pressão arterial 86/54 mmHg,…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos