Paciente secundigesta, com antecedente de parto normal prematuro, idade gestacional de 22 semanas, por ocasião do exame ultrassonográfico transvaginal realizado na mesma oportunidade da avaliação morfológica do segundo trimestre, apresentou colo medindo 18 mm de comprimento. Ao exame de vaginal, o apresentava 1,5 cm de dilatação e estava 80% esvaecido. Assinale a alternativa que apresenta a conduta apropriada nesse caso clínico hipotético.
A tocólise não trata a causa mecânica (insuficiência cervical). Ela é um coadjuvante perioperatório, mas nunca a conduta principal para evitar o parto prematuro por IIC.
Esta seria a conduta para um colo curto ultrassonográfico (rastreio), sem dilatação clínica. Como a paciente já apresenta 1,5 cm de dilatação, o suporte mecânico (cerclagem) é obrigatório.
A cerclagem abdominal é uma técnica complexa reservada para pacientes que já falharam com a cerclagem vaginal ou que possuem colo tecnicamente inviável para via vaginal, não sendo a primeira linha de emergência.
Diante da evidência de dilatação cervical antes das 24 semanas (IIC em curso), a cerclagem de resgate/urgência via vaginal é a conduta padrão para tentar prolongar a gestação.
Assim como a alternativa A, a tocólise isolada não resolve a fragilidade do orifício interno do colo do útero, sendo apenas uma medida acessória em caso de contrações uterinas associadas no momento do procedimento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
Resumo direto
Estamos diante de uma insuficiência istmo-cervical (IIC) com alterações estruturais do colo (encurtamento + dilatação) antes das 24 semanas, exigindo intervenção cirúrgica imediata.
Raciocínio clínico
O diagnóstico é de IIC pela história prévia (parto prematuro) associada ao achado de colo curto (< 25 mm) e, mais importante, evidência física de dilatação e esvaecimento ao exame especular/digital. Como a paciente está com 22 semanas e apresenta alterações macroscópicas no exame físico (dilatação de 1,5 cm), a conduta conservadora (progesterona ou repouso) é insuficiente. A cerclagem de emergência (ou de resgate/salvamento) é a única medida capaz de oferecer suporte mecânico ao colo neste momento.
Conduta
A conduta é a cerclagem de emergência via vaginal (técnica de McDonald ou Shirodkar). A cerclagem é indicada para pacientes com história sugestiva de IIC ou achados ultrassonográficos de colo curto (< 25 mm) até 24 semanas. Como já há dilatação visível, a cerclagem é feita por emergência, geralmente associada a antibióticos e, se indicado, tocólise profilática no perioperatório.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é tentar confundir o aluno entre a conduta de rastreio (progesterona isolada para colo curto sem dilatação) e a conduta de urgência (cerclagem). Candidatos que estudaram apenas o rastreio ultrassonográfico marcam a alternativa B, esquecendo que o exame físico (dilatação de 1,5 cm) mudou o estadiamento do caso para IIC instalada.
Resumo final para memorização
- –Colo < 25 mm + histórico de prematuridade = Rastreio/Profilaxia (Progesterona).
- –Colo com dilatação ao exame físico (até 24 semanas) = Cerclagem de Emergência.
- –Cerclagem abdominal (via laparoscópica) é reservada para casos de falha de cerclagem vaginal prévia ou colo extremamente curto/ausente, não como primeira escolha de urgência.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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