Um paciente de 65 anos de idade, previamente hipertenso, dislipidêmico, diabético insulinodependente, com nefropatia e retinopatia diabética, em investigação de doença do refluxo gástrico e em teste terapêutico com omeprazol iniciado há três semanas, procurou o pronto-socorro devido a quadro de dispneia, iniciado há quinze dias. Negava quadro semelhante prévio e passou a apresentar uma falta de ar progressiva. No momento da avaliação, estava dispneico ao repouso, com FR de 30, PA de 90 x 60, FC de 97, ausculta pulmonar com estertor crepitante bilateral. Optou-se, então, pela internação para manejo clínico do caso. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o exame mais pertinente a ser realizado durante a internação.
Embora o TEP seja diagnóstico diferencial de dispneia, o quadro de estertores crepitantes e o perfil de risco do paciente apontam predominantemente para insuficiência cardíaca congestiva/isquêmica.
A suspeita de dissecção de aorta exigiria dor torácica de forte intensidade, súbita e com irradiação interescapular, o que não foi descrito no caso.
O ultrassom pulmonar é excelente para diagnosticar a congestão (síndrome intersticial), mas é um exame apenas confirmatório da congestão e não resolve a etiologia isquêmica, que é a causa de base.
O D-dímero tem alto valor preditivo negativo para TEP, mas seu uso em um paciente com insuficiência cardíaca congestiva clara e fatores de risco cardiovasculares é irrelevante para a conduta definitiva.
Sendo o paciente um diabético de alto risco com dispneia (equivalente anginoso) e instabilidade hemodinâmica, a cineangiocoronariografia é necessária para estratificação e planejamento da revascularização miocárdica.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Descompensada e Edema Agudo de Pulmão
Resumo direto
Paciente diabético, vasculopata, com dispneia progressiva e sinais de choque (hipotensão e taquicardia) associados a estertores: quadro de insuficiência cardíaca (IC) descompensada com etiologia isquêmica provável. A cineangiocoronariografia é mandatória para avaliar revascularização em um cenário de alto risco cardiovascular.
Raciocínio clínico
O paciente é um diabético de longa data com lesão de órgão-alvo (nefropatia/retinopatia), o que o coloca em altíssimo risco de DAC silenciosa. A apresentação de dispneia progressiva em idoso diabético é equivalente anginoso. Como ele evoluiu com instabilidade hemodinâmica e congestão, precisamos definir a anatomia coronariana para uma possível intervenção de urgência, já que o tratamento clínico isolado não resolve a isquemia miocárdica subjacente.
Conduta
Em um paciente com disfunção miocárdica aguda, instabilidade e suspeita de DAC (especialmente no diabético), a cineangiocoronariografia (cateterismo) é o padrão-ouro para definir a estratégia de revascularização. A prática exige estabilização clínica, mas o roadmap diagnóstico é o cateterismo para definir se o paciente é candidato a angioplastia ou cirurgia de revascularização.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o excesso de exames rápidos (POCUS, D-Dímero). O aluno apressado marcaria o ultrassom (POCUS) pela disponibilidade no PS, esquecendo que, embora o ultrassom confirme a congestão, ele não resolve o problema base (isquemia miocárdica). A banca exige que você identifique que a etiologia é isquêmica e que a estratificação invasiva é o próximo passo definitivo.
Resumo final para memorização
- –Diabético + dispneia progressiva = pensar sempre em isquemia silenciosa.
- –Choque + congestão pulmonar = IC descompensada de origem isquêmica até prova em contrário.
- –Cineangiocoronariografia: padrão-ouro para definir conduta em DAC de alto risco.
- –Evite exames "de triagem" quando a probabilidade pré-teste de DAC em diabético é altíssima.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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