O que decide a resposta

"Mora sozinha", "catarata, com programação cirúrgica", "insulina NPH 20-20-0-15 e insulina regular 12-12-12" e "hemoglobina glicada vem aumentando de valor, mesmo com o ajuste da insulina".

Nossa paciente pesa 55 kg e tem prescritos 91 U/dia de insulina (1,65 U/kg/dia) divididos em 7 aplicações diárias. Antes de presumir "resistência à insulina" ou falha biológica, a baixa acuidade visual e a complexidade extrema do esquema em uma idosa que mora só apontam para falha na técnica de aplicação ou não adesão.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente idosa com múltiplas comorbidades, polifarmácia e déficit visual importante (catarata cirúrgica), vivendo sem suporte social. A dose calculada de insulina é de 1,65 U/kg/dia — patamar que deveria provocar hipoglicemias graves se estivesse sendo aplicado corretamente.

O que mais poderia ser?

• –Resistência insulínica grave secundária: exigiria obesidade importante, uso de corticoide em altas doses ou endocrinopatia associada (Cushing, acromegalia), incompatível com o peso de 55 kg e o emagrecimento relatado.
• –Neoplasia oculta (como adenocarcinoma de pâncreas): pode causar perda ponderal e descompensação metabólica, mas solicitar propedêutica armada antes de checar a administração correta de um esquema de 7 picadas diárias é conduta intempestiva e inadequada.
• –Erro alimentar grave: não justificaria a ineficácia de quase 100 U de insulina em uma paciente de 55 kg sem ganho de peso.

A conduta prioritária é conferir se a insulina está sendo realmente aplicada, se a paciente enxerga os traços da seringa e se o armazenamento está adequado, instituindo rede de apoio familiar/comunitário.

Por que acontece

A perda da acuidade visual por catarata impede a graduação correta das unidades na seringa, levando à subdose crônica. Além disso, esquemas complexos com múltiplas aplicações diárias geram fadiga de tratamento e erros de troca entre NPH e Regular, resultando em hiperglicemia persistente e perda de peso pelo estado catabólico do descontrole glicêmico.

Conduta

A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a American Diabetes Association (ADA) orientam que, diante de falha inexplicada no controle glicêmico com doses crescentes de insulina, a primeira conduta deve ser revisar a técnica de aplicação, o armazenamento e a adesão ao tratamento, além de simplificar o esquema posológico no paciente idoso frágil.

Dose, técnica e via: checar capacidade visual, locais de lipodistrofia, rotação de sítios e validade do frasco. Deve-se simplificar o esquema (reduzir número de picadas) e acionar a Estratégia Saúde da Família (ESF) ou cuidadores para suporte.

O que NÃO fazer: jamais aumentar cegamente a dose de insulina ou associar novos secretagogos (como sulfonilureias) em um paciente com suspeita de falha de técnica, sob alto risco de hipoglicemia fatal caso a dose venha a ser subitamente aplicada de forma correta.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de geriatria e atenção primária abordando iatrogenia, metas individualizadas no idoso e falha terapêutica aparente.

• –Falha terapêutica verdadeira vs. Erro de adesão/técnica: o discriminador é a presença de fatores de risco para má adesão (idoso só, polifarmácia, déficit cognitivo ou visual, esquema com ≥4 picadas/dia).
• –Metas de HbA1c no idoso: no idoso frágil/comorbidades múltiplas, a meta de HbA1c é mais tolerante (≤8,0% a 8,5%), discriminando-se do adulto jovem hígido (meta <7,0%).
• –Hipoglicemia mascarada (Efeito Somogyi): cursa com hiperglicemia matinal de rebote após hipoglicemia na madrugada; o discriminador é a dosagem de glicemia capilar às 03h da manhã.