Um paciente com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica não dependente de oxigênio, sem queixas respiratórias nas últimas semanas, foi à consulta de rotina para a análise de exames. É diabético não insulinodependente e hipertenso. A gasometria arterial colhida em ar ambiente mostrava: pH 7,29; pCO 60 mmHg; pO₂ 50 mmHg; Bic 38 mEq/L; BE -7,5; e sat de O₂ de 84%. Os demais exames eram ureia; 58 mg/Dl, creatinina; 1,4 mg/Dl, Na: 135 mEq/L, K: 3,5 mEq/L e Cl: 92 mEq/L. Com base nesse caso hipotético assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico da gasometria e à indicação do uso de oxigênio domiciliar para o paciente.
O paciente apresenta acidose respiratória (pCO₂ elevado de 60 mmHg com acidemia), e não alcalose respiratória; a alcalose presente é metabólica.
O paciente possui PaO₂ de 50 mmHg em ar ambiente, o que confere indicação absoluta e formal de oxigenoterapia domiciliar (limiar de PaO₂ ≤ 55 mmHg).
A pCO₂ está aumentada (acidose respiratória, não alcalose) e o ânion gap sérico é normal (135 - [92 + 38] = 5 mEq/L).
O bicarbonato de 38 mEq/L excede a resposta compensatória esperada para a acidose respiratória crônica (que seria ~32 mEq/L), configurando distúrbio misto com alcalose metabólica, e a PaO₂ ≤ 55 mmHg indica oxigenoterapia domiciliar.
O pH de 7,29 caracteriza acidemia primária (e não alcalose metabólica isolada compensada), além de o paciente ter indicação clara de oxigênio domiciliar pela hipoxemia grave.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"pH 7,29; pCO 60 mmHg; pO₂ 50 mmHg; Bic 38 mEq/L" e "sat de O₂ de 84%". A retenção crônica de CO₂ com elevação compensatória do bicarbonato acima do esperado fecha o distúrbio misto de acidose respiratória crônica associada a alcalose metabólica, enquanto a PaO₂ ≤ 55 mmHg (50 mmHg) define a indicação formal de oxigenoterapia domiciliar prolongada.
Raciocínio clínico
O primeiro passo na gasometria é avaliar o pH: 7,29 indica acidemia. O componente respiratório mostra pCO₂ de 60 mmHg (elevado), confirmando acidose respiratória primária.
Na acidose respiratória crônica, para cada 10 mmHg de elevação do pCO₂ acima de 40 mmHg, o bicarbonato esperado deve subir cerca de 3,5 a 4 mEq/L. Com ΔpCO₂ de 20 mmHg (60 - 40), o bicarbonato esperado seria de aproximadamente 31 a 32 mEq/L (24 + 7 a 8). Como o bicarbonato medido está em 38 mEq/L (claramente acima do valor compensatório previsto), há uma alcalose metabólica associada, frequentemente decorrente do uso prévio de diuréticos de alça ou tiazídicos para o tratamento de hipertensão.
Quanto à indicação de oxigênio domiciliar na DPOC estável, o paciente apresenta hipoxemia grave em repouso com PaO₂ de 50 mmHg e saturação de 84%, preenchendo o critério clássico de PaO₂ ≤ 55 mmHg.
Por que acontece
A hipoventilação alveolar crônica da DPOC reduz a eliminação de CO₂, gerando acidose respiratória crônica compensada pelos rins com retenção de bicarbonato. A sobreposição de perda de cloreto e volume (por exemplo, por terapia anti-hipertensiva com diuréticos) estimula a reabsorção tubular renal adicional de bicarbonato, elevando o HCO₃⁻ além do nível de compensação respiratória.
Conduta
Prescrever oxigenoterapia domiciliar prolongada por no mínimo 15 horas ao dia (idealmente > 16 a 24 horas), com fluxo titulado por cateter nasal (geralmente 1 a 2 L/min) para manter a SpO₂ entre 88% e 92%, evitando a supressão do drive respiratório hipóxico e a piora da hipercapnia, conforme as diretrizes do GOLD 2026 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
Não prescrever fluxos elevados de oxigênio sem titulação e não suspender a broncodilatação otimizada (como associação de LABA + LAMA).
Como isso cai nas provas
- –Indicação limiar de oxigenoterapia domiciliar na DPOC: confunde-se a indicação direta (PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SpO₂ ≤ 88%) com a indicação com comorbidades (PaO₂ entre 56 e 59 mmHg associada a cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou policitemia com hematócrito > 55%).
- –Acidose respiratória crônica pura versus mista com alcalose metabólica: a diferenciação é feita pelo cálculo do bicarbonato esperado (ΔHCO₃⁻ = 0,35 a 0,4 × ΔpCO₂); se o HCO₃⁻ real for maior que o esperado, há alcalose metabólica associada.
Para memorizar
- –Indicação de O₂ domiciliar na DPOC: PaO₂ ≤ 55 mmHg (ou SpO₂ ≤ 88%) em repouso
- –Indicação de O₂ domiciliar com PaO₂ 56–59 mmHg: exige cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou Ht > 55%
- –Alvo de oximetria no retentor crônico de CO₂: SpO₂ de 88% a 92%
- –Acidose respiratória crônica: para cada 10 mmHg de aumento na pCO₂, o HCO₃⁻ sobe ~3,5 a 4 mEq/L
- –HCO₃⁻ medido > HCO₃⁻ esperado = alcalose metabólica sobreposta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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