O que decide a resposta

"Ao exame físico na UBS, tinha PA de 200 x 100 mmHg e estava assintomático, sem outras alterações." A constatação de PA ≥ 180/110 mmHg classifica o quadro como hipertensão estágio 3 (ou elevação importante da PA). Como nosso paciente não apresenta nenhuma lesão aguda de órgão-alvo, está afastada a emergência hipertensiva e impõe-se o início imediato de terapia combinada com dois fármacos de primeira linha por via oral em nível ambulatorial.

Raciocínio clínico

Vamos aos números do nosso paciente: na primeira medida teve 170 × 100 mmHg e na consulta confirmou 200 × 100 mmHg. Pelos critérios diagnósticos, uma PAS ≥ 180 mmHg já confirma hipertensão arterial em estágio 3 logo na primeira consulta.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de conduta?

Não é uma emergência hipertensiva: o paciente está completamente assintomático, sem dor torácica, dispneia, déficit neurológico focal ou alteração visual. Portanto, mandar para pronto-socorro para droga intravenosa (como nitroprussiato) é um erro clássico e perigoso.

Não cabe apenas mudança de estilo de vida isolada nem monoterapia: a abordagem conservadora isolada só é permitida por até 3 meses na pré-hipertensão sem alto risco ou no estágio 1 de baixo risco. No estágio 3, a monoterapia tem taxa inaceitável de falha para atingir a meta, sendo mandatória a associação de duas classes sinérgicas desde o primeiro momento.

Por que acontece

A associação de bloqueador do receptor de angiotensina (losartana) a um diurético tiazídico (hidroclorotiazida) atua em mecanismos fisiopatológicos complementares. Enquanto o tiazídico induz natriurese inicial e depleção volêmica (ativando reflexamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona), o BRA bloqueia a vasoconstrição e a retenção de sódio mediadas pela angiotensina II, potencializando a queda pressórica e reduzindo efeitos adversos.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), para pacientes com hipertensão estágio 2 ou estágio 3 (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg), a conduta padrão-ouro é iniciar terapia anti-hipertensiva combinada com dois fármacos de classes diferentes em doses baixas/médias (IECA ou BRA + diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio), associada a medidas não farmacológicas. A meta pressórica é < 130/80 mmHg para todos os pacientes.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos (não têm ação anti-hipertensiva intrínseca e mascaram a condução adequada) ou administrar anti-hipertensivos de ação rápida sublinguais/parenterais em pacientes assintomáticos, pelo risco de hipotensão abrupta e isquemia coronariana ou cerebral.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre gravidade de valores pressóricos e necessidade de internação:

• –Elevação importante da PA sem lesão de órgão-alvo vs Emergência hipertensiva: o discriminador é a presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica). Com lesão aguda → UTI e nitroprussiato EV; sem lesão aguda → medicação oral ambulatorial.
• –Monoterapia vs Terapia combinada: o discriminador é a classificação da PA. Monoterapia é reservada ao estágio 1 de baixo risco cardiovascular; estágios 2 e 3 ou alto risco exigem combinação de duas drogas de saída.