Um paciente de 64 anos de idade, obeso, hipertenso, diabetico, ex-tabagista (de cinco maços/ano) e com fibrilacão atrial cronica, faz uso de enalapril 10 mg (duas vezes ao dia), atenolol 50 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia, metformina 2 g/dia e warfarina 5 mg/dia. Foi encaminhado para consulta ambulatorial, devido a queixa de dispneia progressiva, nos últimos meses, aos médios e pequenos esforços. Ao exame clínico, bulhas arrítmicas hipofonéticas em 2T, sem sopros, FC de 77 bpm, PA de 130 x 70 mmHg, sat. de O2 de 94% em ar ambiente e ausculta prejudicada devido a seu porte físico, mas com impressão inicial de MV+, bilateralmente, sem ruídos adventícios. Já realizou diversos exames para a investigação desse quadro, entre eles, ECG: ritmo de fibrilação atrial e sinais de hipertrofia ventricular esquerda; ECO: aumento de átrio esquerdo, hipertrofia de ventrículo esquerdo, FE 64% e PSAP 42; espirometria: distúrbio ventilatório restritivo leve, teste ergométrico: negativo para isquemia - submáximo; e laboratoriais: hemograma, função renal, eletrólitos e BNP dentro da normalidade. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada
O paciente já está em uso de atenolol. Aumentar a dose poderia causar bradicardia excessiva ou piorar o estado clínico, sem tratar a causa da dispneia (congestão pulmonar).
A substituição por amiodarona não é a primeira linha para controle de frequência na FA e não alivia a congestão pulmonar presente no quadro de IC.
Nitratos podem ser usados na angina ou emergência hipertensiva, mas não são a droga de escolha para manejo sintomático da IC crônica estável.
O paciente apresenta dispneia progressiva e evidências ecocardiográficas de pressão de enchimento elevada (PSAP 42 mmHg), justificando o uso de diuréticos de alça para alívio dos sintomas de congestão.
Embora apresente distúrbio restritivo, o quadro clínico e o ecocardiograma apontam para etiologia cardíaca (ICFEp), não sendo a asma/DPOC o diagnóstico principal a ser tratado com broncodilatadores/corticoides.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Crônica e Fração de Ejeção
Resumo direto
Paciente com IC de Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) sintomática, com congestão subclínica evidenciada por dispneia aos esforços e hipertensão pulmonar leve. A conduta é o controle sintomático com diuréticos.
Raciocínio clínico
O paciente tem FE preservada (64%), BNP normal e ECO com padrão de enchimento diastólico alterado (aumento AE, hipertrofia VE, PSAP elevada). Embora o BNP esteja normal (o que é comum em obesos ou na fase crônica compensada), a clínica de dispneia aos esforços com PSAP de 42 mmHg confirma congestão venocapilar. Precisamos tratar a congestão (diurético) e otimizar a causa de base (hipertensão/FA).
Conduta
Na ICFEp, não há medicação que comprovadamente reduza mortalidade como na ICFER (com exceção recente de inibidores da SGLT2, ainda em expansão). O tratamento é baseado em: (1) Diuréticos para alívio da congestão (sintomas); (2) Controle de comorbidades (HAS, obesidade, FA). A furosemida entra aqui para o manejo da dispneia aos esforços.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o BNP normal. O aluno que decora que "BNP normal exclui IC" cai na armadilha de achar que não há insuficiência cardíaca. Porém, na ICFEp e em obesos (que diluem o BNP), o valor de corte é muito menor. A PSAP elevada (42 mmHg) é o "pulo do gato" que indica congestão retrógrada e necessidade de diurético.
Resumo final para memorização
- –Dispneia + FE preservada + PSAP elevada = Pense em ICFEp.
- –BNP normal não exclui IC, especialmente em obesos.
- –Furosemida: droga de escolha para controle de sintomas congestivos na ICFEp.
- –Otimização do controle pressórico e da frequência cardíaca na FA é mandatório, mas o diurético resolve o sintoma imediato.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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