Uma paciente de 68 anos de idade, negra, foi levada por familiares ao pronto-socorro, devido a rebaixamento do nível de consciência. Contaram que ela se queixava de disúria e astenia e tivera febre. Ao exame físico, encontrava-se sonolenta e desidratada, com temperatura de 37,9 ºC, PA de 80 x 50 mmHg. FC de 118 bpm, dor difusa à palpação abdominal, com DB negativo, e glicemia capilar de 52 mg/dl. Foi feita uma reposição de cristalóides, foram coletadas culturas, iniciou-se antibioticoterapia e optou-se pela internação. Após 48 h, a paciente sentia-se melhor e acordada, com PA de 90 x 60 mmHg, sem febre, sem disúria e sem déficits motores, mas reclamava, ainda, de muita fraqueza, que iniciara há algumas semanas. Exames laboratoriais após 48 h de internação mostravam sódio de 125 mEq/L; K 6,7 mEq/l; hemoglobina 11 g/Dl; hematócrito 32%; creatinina sérica 1,4 mg/dl; e ureia 40 mg/dl. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico associado ao distúrbio eletrolítico mais provável.
O hiperaldosteronismo primário causaria hipertensão e hipocalemia, exatamente o oposto do quadro apresentado pela paciente (hipotensão e hipercalemia).
Embora a creatinina esteja levemente elevada, o valor de 1,4 mg/dl em uma idosa não explica a hipercalemia grave (6,7 mEq/L). Na IRA, a hiponatremia não costuma ser o distúrbio dominante.
A deficiência de glicocorticoides e mineralocorticoides explica a astenia, a hipotensão refratária e o distúrbio eletrolítico característico (perda renal de sódio e retenção de potássio).
A Síndrome de Cushing (excesso de cortisol) cursaria com hipertensão, hiperglicemia e hipocalemia (pelo efeito mineralocorticoide do excesso de cortisol), contrariando os achados da questão.
A Síndrome de Bartter é uma tubulopatia que mimetiza o uso de diuréticos de alça, cursando com hipocalemia, alcalose metabólica e perda de sódio, não condizendo com a hipercalemia presente.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente idosa com quadro de hiponatremia, hipercalemia e hipotensão refratária pós-sepse sugere fortemente insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), possivelmente descompensada por estresse infeccioso.
Raciocínio clínico
A tríade hiponatremia (perda de sódio), hipercalemia (falta de efeito do aldosterona no túbulo distal) e hipotensão é a marca registrada da deficiência de mineralocorticoides. A astenia crônica prévia reforça a hipótese de uma patologia crônica que descompensou com o estresse da infecção (sepse).
Conduta
A suspeita clínica é emergência médica: deve-se coletar cortisol sérico e ACTH (se possível), mas não atrasar a corticoterapia. O tratamento padrão é a reposição imediata de hidrocortisona (dose de estresse) e expansão volêmica. O teste de estímulo com cosintropina confirma o diagnóstico.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o quadro de sepse inicial. O candidato menos atento foca apenas na infecção urinária e ignora a persistência da astenia, a hipercalemia desproporcional à função renal (creatinina de 1,4 mg/dl não justifica um K+ de 6,7) e o sódio baixo após a reposição volêmica. A alternativa B é a distratora "vilã": a função renal da paciente é estável demais para justificar um potássio tão elevado, excluindo IRA como causa primária.
Resumo final para memorização
- –Hiponatremia + Hipercalemia + Hipotensão + Astenia = Pensar sempre em Insuficiência Adrenal.
- –K+ muito alto + Função renal preservada = Alerta máximo para hipoaldosteronismo.
- –Não espere resultado de cortisol para tratar paciente instável com suspeita de crise adrenal: o tratamento salva vidas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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