Menina, 13 anos de idade, é trazida pelos pais ao pronto socorro. Eles referem que a adolescente é previamente hígida, ela estava trancada no quarto há algumas horas sem responder, sendo necessário arrombar a porta, quando foi encontrada caída no chão. No momento, a adolescente encontra-se desacordada, com abertura ocular somente com estímulo doloroso, sialorreia intensa, presença de miose bilateral simétrica, com reflexo fotomotor diminuído e presença de fasciculações musculares. A ausculta pulmonar tem roncos e sibilos difusos, com presença de desconforto respiratório, saturação de 92% em ar ambiente, frequência respiratória de 30 irpm, frequência cardíaca de 50 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. A adolescente foi levada imediatamente a sala de emergência e monitorizada. Frente aos achados, está indicada a administração de
A N-acetilcisteína é o antídoto indicado para a intoxicação por paracetamol (repondo os estoques hepáticos de glutationa), quadro que cursa com hepatite tóxica aguda, sem relação com miose, broncorreia ou fasciculações.
A atropina é um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos, sendo a droga de escolha para secar a broncorreia, reverter o broncoespasmo e corrigir a bradicardia na síndrome colinérgica.
O bicarbonato de sódio a 8,4% é utilizado no manejo do alargamento de QRS na intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou para alcalinização urinária na intoxicação por salicilatos e metotrexato.
O flumazenil é o antagonista específico dos benzodiazepínicos, quadro que cursa com sedação pura e reflexos diminuídos, sem gerar fasciculações musculares ou hipersecretividade exócrina.
O naloxone reverte a toxicidade por opioides (tríade de miose, depressão respiratória e coma), mas a intoxicação por opioides não produz fasciculações musculares, sialorreia abundante ou broncorreia difusa.
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Comentário
Clínica Médica › Intoxicações Exógenas e Acidentes por Animais Peçonhentos › Intoxicações Químicas e por Agrotóxicos
O que decide a resposta
"Sialorreia intensa, presença de miose bilateral simétrica... fasciculações musculares... roncos e sibilos difusos... frequência cardíaca de 50 bpm". A constelação de hipersecretividade exócrina e broncorreia somada a miose, bradicardia e fasciculações fecha a síndrome colinérgica aguda, típica da intoxicação por praguicidas inibidores da colinesterase (organofosforados ou carbamatos), cuja reversão imediata dos sintomas muscarínicos exige atropina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a clássica sobreposição de efeitos muscarínicos periféricos (bradicardia, broncorreia, broncoespasmo, sialorreia e miose) com efeitos nicotínicos na junção neuromuscular (fasciculações musculares e rebaixamento do nível de consciência).
No diagnóstico diferencial das intoxicações exógenas com miose e rebaixamento:
- –Intoxicação por opioides: causa miose puntiforme e depressão respiratória, mas o paciente apresenta mucosas e pele secas, sem fasciculações musculares nem broncorreia exuberante.
- –Intoxicação por benzodiazepínicos: cursa com rebaixamento do sensório e hiporreflexia com pupilas usualmente normais e ausência de hipersecreção pulmonar.
- –Síndrome anticolinérgica (antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos): manifesta-se com padrão oposto — midríase, pele seca e quente, taquicardia e retenção urinária.
A principal ameaça à vida desta paciente é a insuficiência respiratória mista por afogamento em secreções (broncorreia), broncoespasmo grave e fraqueza da musculatura ventilatória. A prioridade farmacológica absoluta é o antagonismo muscarínico competitivo com atropina.
Por que acontece
Os agentes organofosforados e carbamatos inibem a enzima acetilcolinesterase, impedindo a degradação da acetilcolina. O acúmulo do neurotransmissor hiperestimula receptores muscarínicos (gerando hipersecreção glandular, broncoconstrição e bradicardia) e nicotínicos (desencadeando fasciculações musculares iniciais seguidas de fadiga neuromuscular).
Conduta
Atropina IV imediata, na dose de 1 a 3 mg IV em bolus (ou 0,02 a 0,05 mg/kg na faixa pediátrica), dobrando-se a dose a cada 3 a 5 minutos até atingir os parâmetros de atropinização plena: controle da broncorreia, cessação dos sibilos e frequência cardíaca > 80 bpm.
O parâmetro que guia a atropinização é a ausculta pulmonar limpa, e não a midríase isolada. Se confirmada exposição a organofosforado, associa-se pralidoxima (oxima reativadora da colinesterase) precocemente para combater os efeitos nicotínicos e a fraqueza muscular.
O que NÃO fazer: nunca utilizar succinilcolina se houver necessidade de intubação traqueal (o bloqueio neuromuscular será prolongado pela inibição da colinesterase plasmática) e nunca atrasar a atropina para tentar lavagem gástrica em paciente instável.
Como isso cai nas provas
A síndrome colinérgica costuma aparecer como um caso de tentativa de autoextermínio ou acidente de trabalho rural, exigindo o reconhecimento da síndrome do paciente "que vaza por todos os orifícios" e a escolha do antídoto. Duas confusões recorrentes:
- –Intoxicação por opioides: também cursa com miose e rebaixamento, mas o discriminador é a ausência de secreções (o paciente com opioide é "seco") e a ausência de fasciculações musculares.
- –Síndrome anticolinérgica: apresenta confusão mental e agitação, mas o discriminador é o bloqueio parassimpático (midríase, mucosas secas, rubor cutâneo e taquicardia marcante).
Para memorizar
- –Síndrome colinérgica = excesso de acetilcolina = paciente "molhado" (sialorreia, broncorreia, miose, bradicardia) + fasciculações musculares
- –Antídoto para os efeitos muscarínicos que matam (pulmão) = atropina
- –Alvo da atropinização = pulmão seco (ausência de roncos/sibilos) e FC adequada, não a pupila
- –Pralidoxima = atua nos receptores nicotínicos (reverte fraqueza e fasciculações nos organofosforados)
- –Evitar succinilcolina se for intubar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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