Grávida, com idade gestacional estimada de 27 semanas, comparece em consulta trazendo exame de ultrassonografia obstétrica compatível com gestação gemelar, monocoriônica, com placenta anterior, Grau 0 de Grannun.
Feto 1: apresentação cefálica, coração de morfologia habitual, estômago bem caracterizado, bexiga sem alterações detectáveis, genitália externa compatível com sexo feminino, batimentos cardíacos rítmicos com frequência de 145 bpm, peso fetal estimado em 630 g segundo Hadlock, volume normal de líquido amniótico avaliado pela medida do maior bolsão. A avaliação dopplervelocimétrica da artéria umbilical apresenta oscilação entre diástole zero e reversa.
Feto 2: apresentação pélvica, coração de morfologia habitual, estômago bem caracterizado, bexiga sem alterações detectáveis, genitália externa compatível com sexo feminino, batimentos cardíacos rítmicos com frequência de 148 bpm, peso fetal estimado de 1150 g segundo Hadlock, volume normal de líquido amniótico avaliado pela medida do maior bolsão; sem alterações demonstráveis na avaliação dopplervelocimétrica.
Embasados nessas informações, a zigoticidade, amniocidade e o diagnóstico prováveis são:
Gestação monocoriônica é obrigatoriamente monozigótica, e a ausência de distúrbio no volume de líquido amniótico descarta a STFF.
Embora a gestação seja monozigótica e diamniótica, a ausência de alteração no volume de líquido amniótico (polidrâmnio no receptor e oligodrâmnio no doador) torna o diagnóstico de STFF incorreto.
Gestação monocoriônica é, por definição, monozigótica; portanto, a afirmação de que seria dizigótica está biologicamente errada.
O enunciado descreve uma gestação monocoriônica, mas o diagnóstico clínico de RCIU-s não condiz com "sequência de anemia-policitemia" (TAPS), que se diagnostica por doppler da artéria cerebral média, não por discrepância de peso isolada.
A gestação monocoriônica é obrigatoriamente monozigótica; a discrepância de peso com líquido normal em ambos os fetos define o RCIU seletivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Alterações do Líquido Amniótico e Malformações
Resumo direto
Gestação monocoriônica com discrepância de peso > 20-25% e Doppler alterado em apenas um dos fetos configura Restrição de Crescimento Intrauterino Seletivo (RCIU-s). Como a literatura define a monocorionicidade como obrigatoriamente monozigótica, o diagnóstico é RCIU-s em gestação monozigótica diamniótica.
Raciocínio clínico
Primeiro, defina a corionicidade: o enunciado afirma "monocoriônica", o que implica obrigatoriamente uma gestação monozigótica. Segundo, analise a discrepância: o Feto 2 (1150g) é muito maior que o Feto 1 (630g), uma diferença superior a 40%, caracterizando RCIU seletivo. Terceiro, o Doppler do Feto 1 (diástole zero/reversa) indica sofrimento fetal, classificando este RCIU-s em um estágio avançado (frequentemente tipo II ou III de Gratacós), diferenciando-o da STFF (que exigiria polidrâmnio/oligodrâmnio discordantes, o que não ocorre aqui).
Conduta
O diagnóstico de RCIU-s em gestações monocoriônicas exige vigilância intensiva com Doppler semanal ou até diário. A conduta é baseada no estadiamento de Gratacós, podendo variar de conduta expectante a procedimentos fetais invasivos (como fotocoagulação a laser de vasos comunicantes ou oclusão do cordão) dependendo da idade gestacional e da gravidade do Doppler do feto restrito.
Armadilhas de prova
A principal armadilha é confundir RCIU-s com STFF. O aluno "intermediário" vê uma gestação monocoriônica com doppler alterado e já marca STFF. Porém, a STFF clássica cursa com discrepância de volume de líquido amniótico (polidrâmnio no receptor e oligodrâmnio no doador). Como o enunciado especifica que ambos possuem "volume normal de líquido amniótico", a STFF é descartada. Além disso, a banca testa seu conhecimento de que monocoriônica = monozigótica.
Resumo final para memorização
- –Monocoriônica = Monozigótica.
- –RCIU seletivo: Discrepância de peso importante (>20-25%) SEM a diferença de volume de líquido da STFF.
- –STFF: Discrepância de líquido (Poli/Oligo) + Doppler alterado.
- –RCIU-s: Doppler alterado no feto menor, mas líquido amniótico preservado em ambos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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