Homem de 62 anos de idade apresenta quadro de fraqueza, anorexia, adinamia e mal-estar há 2 semanas. Há 5 dias, apresenta diarreia aquosa, 6-7 episódios/dia, além de náuseas, vômitos e queda do estado geral.
Tem antecedentes de hipertensão arterial e diabete melito, em uso de losartana, anlodipino, aspirina (100 mg/dia) e insulina em múltiplas doses.
Glicemia capilar: 432 mg/dL, PA: 172 x 106 mmHg e FC: 108 bpm.
Exames séricos: hemoglobina: 9,5 g/dL; leucócitos: 6.500/mm³; plaquetas: 280 mil/mm³; ureia: 217 mg/dL; creatinina: 4,7 mg/dL; sódio: 133 mEq/L; potássio: 6,8 mEq/L; pH 7,18; bicarbonato: 18,7 mEq/L.
Ultrassom com rins de tamanho normal, ecogenicidade aumentada, perda da diferenciação corticomedular e ausência de obstrução urinária.
Com esses dados, é correto afirmar:
Embora a desidratação contribua, o USG revela uma nefropatia crônica já instalada (perda de diferenciação), tornando a afirmação incompleta e simplista sobre a etiologia da falência renal.
A anemia de 9,5 g/dL em um paciente com DRC prévia é predominantemente por deficiência de eritropoietina, e não por lesão aguda de mucosa gastroduodenal (que seria uma causa de sangramento, mas não a principal hipótese aqui).
Esses critérios de pré-renal (sódio < 20 e FE ureia < 35%) são para azotemia pré-renal pura. Como o paciente já tem lesão estrutural crônica (USG alterado), o rim não consegue concentrar sódio ou reabsorver ureia adequadamente.
A presença de cilindros granulosos indica lesão parenquimatosa renal e a proteinúria é compatível com o quadro de nefropatia diabética ou hipertensiva crônica descompensada pelo episódio agudo.
O potássio está alto, mas não há obrigatoriedade de alteração eletrocardiográfica no momento da coleta. O ECG é mandatório para avaliação, mas a presença das alterações citadas não é obrigatória.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
Resumo direto
Paciente com LRA dialítica (creatinina 4,7; hipercalemia) e sinais de DRC prévia (rins normais/pálidos em USG, anemia). O quadro é de uma Insuficiência Renal Crônica Agudizada (IRA sobre DRC).
Raciocínio clínico
O paciente apresenta anemia (Hb 9,5) e rins com alteração estrutural ao USG, sugerindo doença renal crônica (DRC) de base. A desidratação (diarreia) e a hiperglicemia precipitada causaram uma descompensação aguda da função renal. A presença de cilindros granulosos e proteinúria é o achado clássico de nefrite ou nefropatia em pacientes com DRC diabética/hipertensiva.
Conduta
Em um paciente com hipercalemia grave (6,8 mEq/L) e acidose metabólica (pH 7,18), a prioridade é a estabilização da membrana miocárdica (gluconato de cálcio) e, se refratário ou com sinais de uremia, a diálise de urgência. O USG é fundamental para diferenciar IRA (rins aumentados/normais) de DRC (rins reduzidos/alterados).
Armadilhas de prova
A alternativa A é uma "pegadinha" comum: ela sugere que a causa é apenas hiperosmolar, mas o USG já mostra rins com perda de diferenciação, indicando doença crônica prévia. A alternativa E tenta induzir ao erro de que todo potássio > 6,5 causa alteração de ECG, o que é falso; o ECG pode estar normal mesmo com potássio elevado.
Resumo final para memorização
- –Anemia + rins alterados no USG = Sugestivo de DRC prévia.
- –IRA sobre DRC = Urgência dialítica frequente.
- –Cilindros granulosos na urina = Sinal inespecífico, mas comum em patologias parenquimatosas renais crônicas.
- –Hipercalemia não significa obrigatoriamente alteração eletrocardiográfica imediata (mas sempre deve ser tratada como grave).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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