Mulher de 37 anos de idade é acompanhada por doença de Graves, em uso de metimazol, na dose de 80 mg/dia, há 6 meses. Persiste com insônia, palpitações, tremores de extremidades e mal-estar. Exames realizados há 5 dias: TSH (hormônio estimulante da tireoide): menor que 0,1 µUI/mL (normal: 0,5 a 5) e T4 livre: 3,2 ng/dL (normal: 0,7 a 1,8); alanina aminotransferase (TPG): 560 U/L, aspartato aminotransferase (TGO): 382 U/L; hemograma e função renal: normais. Teste de gravidez: negativo. Considerando os dados descritos, nesse momento, a melhor conduta é
Aumentar a dose de metimazol em um paciente que já apresenta hepatotoxicidade medicamentosa pode levar à insuficiência hepática aguda e óbito.
O uso de betabloqueador ajuda no controle dos sintomas adrenérgicos, mas não resolve a causa base e não resolve a toxicidade hepática já instalada. A droga causadora precisa ser suspensa.
Embora a tireoidectomia seja uma opção de terapia definitiva, ela não é a primeira escolha padrão quando se pode optar pelo radioiodo, especialmente em ambiente de prova que privilegia a radioiodoterapia após falha medicamentosa.
Diante da hepatotoxicidade pelo metimazol, a droga deve ser suspensa. Como o hipertireoidismo persiste, a terapia definitiva com radioiodo é a conduta mais segura e eficaz.
O PTU está associado a hepatite fulminante e, em pacientes que já demonstraram toxicidade hepática com o metimazol, o uso de PTU é desaconselhado devido ao risco de reatividade cruzada e potencial para piora do quadro hepático.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
Resumo direto
Paciente com doença de Graves em uso de dose alta de metimazol apresentando hepatotoxicidade grave; a droga deve ser suspensa imediatamente e deve-se optar por terapia definitiva (radioiodo ou cirurgia).
Raciocínio clínico
A paciente apresenta hepatite medicamentosa induzida pelo metimazol (transaminases > 10x o limite superior ou, neste caso, níveis elevados acompanhados de sintomatologia). Como o metimazol é a causa da lesão hepática, ele não pode ser mantido. A troca pelo propiltiouracil (PTU) não é segura, pois o PTU também possui hepatotoxicidade (frequentemente mais grave, fulminante) e há risco de reatividade cruzada. Com o hipertireoidismo descompensado, a terapia definitiva é a escolha.
Conduta
Suspender o antitireoidiano imediatamente e realizar o preparo para terapia definitiva. O radioiodo é a opção preferencial em pacientes sem oftalmopatia grave ativa. A cirurgia também é uma opção, mas o radioiodo é o padrão para evitar o risco cirúrgico em uma paciente que está clinicamente instável pelo excesso hormonal.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é a troca pelo PTU (Alternativa E). Muitos candidatos decoram que o PTU é usado na tempestade tireoidiana ou gravidez e tentam aplicá-lo como "segunda linha" aqui. O enunciado dá as transaminases elevadas justamente para contraindicar os antitireoidianos de tioamida. Aumentar a dose (A) seria um erro crasso que levaria à falência hepática.
Resumo final para memorização
- –Metimazol e PTU = risco de hepatotoxicidade (cuidado com as tioamidas).
- –Hepatotoxicidade por antitireoidiano = suspensão da droga + terapia definitiva.
- –Proibido trocar metimazol por PTU se houve hepatotoxicidade prévia (risco de hepatite fulminante).
- –Radioiodo é a terapia definitiva de escolha após falha ou intolerância a drogas em pacientes não gestantes.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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