O que decide a resposta

"Há antecedente de infarto do miocárdio há 2 meses, com realização de angiografia percutânea e colocação de stent em duas artérias coronarianas."

A presença de doença cardiovascular aterosclerótica clinicamente manifesta (pós-infarto) classifica o paciente como de muito alto risco cardiovascular. Para esse estrato, a meta obrigatória de LDL-c é < 50 mg/dL (com redução ≥ 50% do valor basal), o que exige o início imediato de estatina de alta potência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve um infarto recente e apresenta LDL de 156 mg/dL. Para atingir a meta de < 50 mg/dL, precisamos de uma redução de mais de 65% nos níveis de LDL-c.

As opções de estatinas dividem-se pela sua capacidade de redução do LDL:

• –Alta potência (redução ≥ 50%): atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 a 40 mg/dia.
• –Moderada potência (redução de 30 a 49%): atorvastatina 10 a 20 mg/dia, rosuvastatina 5 a 10 mg/dia, sinvastatina 20 a 40 mg/dia, pravastatina 40 a 80 mg/dia.
• –Baixa potência (redução < 30%): pravastatina 10 a 20 mg/dia, sinvastatina 10 mg/dia.

Por que não as outras drogas? Os triglicerídeos de 198 mg/dL configuram elevação leve a moderada, na qual a prioridade terapêutica continua sendo o LDL-c com estatina. Fibratos entram apenas para prevenir pancreatite aguda em triglicerídeos graves. A ezetimiba, por sua vez, é droga de segunda linha (adjuvante à estatina), além de sua dose terapêutica padrão ser de 10 mg/dia, e não 80 mg.

Por que acontece

As estatinas inibem a enzima HMG-CoA redutase no fígado, estimulando a superexpressão dos receptores hepáticos de LDL e acelerando a depuração plasmática do colesterol. No pós-infarto, as doses altas exercem efeitos pleiotrópicos cruciais: estabilizam a capa fibrótica da placa aterosclerótica, reduzem a inflamação vascular e melhoram a função endotelial.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025):

Prescrever rosuvastatina 20 mg/dia (ou atorvastatina 40 a 80 mg/dia) via oral. Reavaliar o perfil lipídico em 4 a 12 semanas. Se o LDL permanecer ≥ 50 mg/dL mesmo com dose máxima tolerada de estatina de alta potência, associar ezetimiba 10 mg/dia.

O que NÃO fazer: prescrever fibratos isolados ou combinados para triglicerídeos < 500 mg/dL, nem iniciar estatinas em doses baixas ou moderadas na prevenção secundária de muito alto risco.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como escolha de conduta farmacológica baseada na estratificação de risco cardiovascular. As confusões clássicas são:

• –Hipertrigliceridemia isolada vs Dislipidemia mista: o discriminador é o valor de 500 mg/dL. Acima de 500 mg/dL, o foco inicial é fibrato para evitar pancreatite; abaixo de 500 mg/dL, o foco é o risco cardiovascular global e a meta de LDL com estatina.
• –Potência das estatinas: o discriminador para alta potência é a dose — atorvastatina ≥ 40 mg ou rosuvastatina ≥ 20 mg. Doses menores (como atorvastatina 10 mg ou pravastatina 20 mg) são de moderada ou baixa potência.
• –Ezetimiba: o discriminador é a linha de tratamento — sempre adjuvante (segunda linha) após otimização da estatina, na dose fixa de 10 mg/dia.