Paciente de 35 anos, nulípara, com desejo de engravidar no prazo de 1 ano, refere sangramento menstrual excessivo e prolongado há 1 ano. Ao exame ginecológico, o útero está aumentado de volume e irregular. Exame especular normal. A ultrassonografia revelou útero com 210 cc à custa de 2 miomas intramurais de 6 e 7 cm de diâmetro. A hemoglobina estava normal. Diante do quadro clínico, a conduta mais adequada é
O análogo do GnRH induz um estado de pseudomenopausa e hipoestrogenismo; é usado apenas como preparo pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou em casos muito específicos, nunca como terapêutica de primeira linha para quem quer engravidar.
O progestagênio contínuo bloqueia o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, impedindo a ovulação e, consequentemente, a gestação. É opção para controle de sangramento, mas incompatível com o desejo da paciente.
O anticoncepcional hormonal combinado é uma excelente ferramenta para controle de sangramento uterino anormal, mas, como o próprio nome diz, é um método contraceptivo, inviabilizando o desejo de gravidez da paciente.
O DIU de levonorgestrel é excelente para tratar o sangramento, porém é um método de longa duração que impede a gestação enquanto estiver inserido, não sendo a escolha para quem busca engravidar no curto prazo.
A miomectomia é o tratamento definitivo que remove a causa do sangramento (o mioma) sem comprometer a fertilidade futura, permitindo que a paciente tente engravidar após o período de recuperação cirúrgica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
Resumo direto
Paciente nulípara com miomatose sintomática (sangramento excessivo) e desejo imediato de gravidez: o tratamento cirúrgico conservador (miomectomia) é a conduta de escolha para tratar o sintoma e restaurar a fertilidade.
Raciocínio clínico
O mioma intramural de grande dimensão (6 e 7 cm) distorce a arquitetura uterina e altera a cavidade, sendo causa direta de sangramento uterino anormal e fator dificultador para a implantação embrionária. Como a paciente deseja engravidar em 1 ano, tratamentos hormonais (que bloqueiam a ovulação) estão contraindicados, e a cirurgia retira o obstáculo mecânico.
Conduta
A miomectomia (via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da experiência da equipe e localização dos miomas) é a conduta de eleição para pacientes que desejam preservar a fertilidade. O foco é remover os miomas sintomáticos, garantindo a integridade miometrial para uma futura gestação.
Armadilhas de prova
A alternativa D (DIU de levonorgestrel) é a "pegadinha" clássica: é o tratamento padrão-ouro para sangramento uterino anormal por miomas em pacientes que NÃO desejam engravidar agora, pois é anticonceptivo. Se você marcar DIU, impede a gestação imediata. Já o uso de análogos de GnRH (A) é apenas pré-operatório para reduzir o volume, não tratamento definitivo.
Resumo final para memorização
- –Desejo de gravidez + mioma grande/sintomático = Miomectomia.
- –Bloqueio hormonal (GnRH, ACO, Progestagênio) = Contraindicado para quem quer engravidar.
- –DIU de LNG = Ótimo para sangramento, mas é método contraceptivo (cuidado com o enunciado!).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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