Paciente de 52 anos, com 3 filhos nascidos de partos normais, refere sensação de bola em genitais principalmente aos esforços do tipo tossir ou espirrar. Concomitantemente refere também, nestes esforços, perda urinária. Ao exame ginecológico, tem prolapso uterino parcial (colo uterino ultrapassando o introito vaginal), cistocele moderada e perda urinária sincrônica ao esforço. A ultrassonografia transvaginal revelou útero com 95 cc e eco endometrial de 4 mm. O estudo urodinâmico revelou cistometria normal e perda urinária com 55 cm H₂O. A conduta mais adequada é
Trata apenas o prolapso (uterino e cistocele), mas negligencia a Incontinência Urinária de Esforço confirmada, o que levaria a uma paciente insatisfeita com o resultado pós-operatório (perda urinária persistente).
Combina o tratamento do prolapso (histerectomia vaginal e colporrafia anterior) com o padrão-ouro para o tratamento da IUE (Sling TVT/TOT), oferecendo a resolução completa do quadro.
A cirurgia de Burch é uma técnica de acesso abdominal (mais invasiva e com maior tempo de recuperação) para o tratamento de IUE, sendo atualmente reservada para casos muito específicos quando a via vaginal não é possível.
Embora a laparoscopia possa tratar ambos, ela é desnecessariamente mais cara e complexa para o que pode ser resolvido com a via vaginal, padrão-ouro para prolapsos e sling.
O tratamento clínico (fisioterapia/anticolinérgicos) não tem papel na correção de prolapso genital sintomático de alto grau nem na IUE de esforço com documentação urodinâmica de falha esfincteriana.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
Resumo direto
Paciente com prolapso genital sintomático (estádio II/III) associado à Incontinência Urinária de Esforço (IUE) confirmada urodinamicamente: o tratamento é cirúrgico, corrigindo o prolapso e a incontinência simultaneamente.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um prolapso uterino associado a cistocele e IUE verdadeira (perda de urina aos esforços com cistometria normal, descartando bexiga hiperativa). O tratamento padrão-ouro para o prolapso de compartimento anterior e apical é a correção cirúrgica (histerectomia vaginal ou preservação uterina + colporrafia anterior). Como a paciente possui IUE documentada, é obrigatório abordar a incontinência no mesmo tempo cirúrgico, sendo o Sling (TVT ou TOT) o padrão-ouro atual.
Conduta
A técnica consagrada é a Histerectomia Vaginal (para tratar o prolapso apical), Colporrafia Anterior (para tratar a cistocele) e a colocação de Sling mediouretral (TVT ou TOT) para tratar a IUE. O TVT/TOT é superior às técnicas antigas como Burch, que exigem acesso abdominal/laparoscópico e são mais invasivas.
Armadilhas de prova
A pegadinha clássica é a escolha da cirurgia de Burch (alternativa C). Muitos candidatos ainda a associam à incontinência, mas ela é uma técnica de acesso abdominal com maior morbidade. A alternativa A esquece de tratar a incontinência, e a D, embora tecnicamente possível, é muito mais cara e complexa (laparoscopia) para um procedimento que a via vaginal resolve com menor tempo operatório e igual eficácia.
Resumo final para memorização
- –Prolapso + IUE = Cirurgia de correção de prolapso + Sling.
- –Sling mediouretral (TVT/TOT) é o padrão-ouro para IUE.
- –Histerectomia vaginal é via de escolha para prolapso uterino importante.
- –Nunca ignore a incontinência urinária na avaliação do prolapso.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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