Paciente de 49 anos foi submetida à histerectomia total abdominal por afecção benigna. Retirou sonda vesical no 2º pós-operatório e passou a referir micções normais, mas também com a sensação de perda urinária por via vaginal. Realizado exame especular, havia sim perda urinária pela cúpula vaginal. A hipótese diagnóstica mais provável é
Na fístula vesicovaginal, a urina escoa da bexiga para a vagina continuamente, impedindo o enchimento vesical e a micção normal, o que contradiz o quadro clínico apresentado.
A fístula uretrovaginal afetaria o mecanismo de continência distal, geralmente causando perda aos esforços, e não o quadro de perda contínua típico de lesão de trato superior pós-histerectomia.
Uma fístula bilateral causaria anúria (ou retenção total), pois o rim não conseguiria drenar para a bexiga, e o quadro seria mais grave e sistêmico.
A lesão ureteral unilateral permite que o outro ureter continue funcionando, mantendo a micção espontânea, enquanto a urina do ureter lesado drena diretamente para a vagina pela cúpula cirúrgica.
Bexiga hiperativa causa urgência e incontinência de urgência, mas não causa perda constante pela cúpula vaginal, nem explica o achado objetivo de saída de urina pelo fundo de saco.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Fístulas › Fístulas Geniturinárias e Retovaginais
Resumo direto
Paciente pós-histerectomia com perda urinária contínua pela cúpula vaginal mantém micção normal, o que é o "pulo do gato" para localizar a lesão acima do esfíncter.
Raciocínio clínico
A chave é a coexistência de micção normal com perda urinária. Se a paciente urina normalmente, a bexiga consegue armazenar urina, sugerindo que o defeito não é uma fístula vesicovaginal baixa (que causaria esvaziamento contínuo da bexiga). A fístula ureterovaginal drena a urina diretamente do ureter para a vagina, "pulando" a bexiga, o que explica a perda contínua apesar da capacidade vesical preservada.
Conduta
O diagnóstico é clínico pela suspeita, mas confirmado com urografia excretora ou urotomografia. Em provas, lembre-se: se a paciente urina e vaza, o problema está no ureter. Se a bexiga não armazena, o problema é na bexiga (vesicovaginal).
Armadilhas de prova
A alternativa A (vesicovaginal) é a grande "pegadinha". Quem estudou pela metade foca na histerectomia como fator de risco para lesão de bexiga e marca a A sem pensar. O detalhe que anula a A é a "micção normal" referida pela paciente; na fístula vesicovaginal, a perda costuma ser constante, com a bexiga frequentemente vazia.
Resumo final para memorização
- –Perda contínua + micção normal = Ureterovaginal (urina chega ao local de lesão antes de chegar à bexiga).
- –Perda contínua + bexiga sempre vazia = Vesicovaginal (a bexiga não tem reservatório).
- –Histerectomia é a cirurgia ginecológica que mais causa lesão ureteral (frequentemente por ligadura ou desvascularização).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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