Paciente de 58 anos, com menopausa há 10 anos, nuligesta, chegou á consulta ginecológica com queixa de sangramento genital por 3 dias. O exame ginecológico foi normal. Solicitada ultrassonografia transvaginal, que revelou útero com volume de 121 cc, eco endometrial de 8 mm e mioma subseroso de 2 cm de diâmetro. Indicada histeroscopia ambulatorial, que revelou endométrio atrófico em toda a cavidade uterina e cavidade uterina dividida parcialmente em duas metades com hipótese de septo uterino ou útero bicomo. Diante destes dados, a conduta mais adequada é
A investigação do sangramento foi concluída (endométrio atrófico), e a malformação uterina, sendo um achado incidental em paciente de 58 anos, não requer intervenção.
A ressonância poderia ser usada para mapear a malformação, mas como o diagnóstico de atrofia já foi feito e a malformação não requer conduta cirúrgica, o exame é desnecessário e oneroso.
A tomografia possui radiação ionizante e menor resolução para cavidade uterina que a histeroscopia ou a ressonância, sendo um exame inadequado para investigação ginecológica desse tipo.
A histeroscopia cirúrgica seria indicada para septo se houvesse indicação clínica (ex: infertilidade, dor), o que não é o caso de uma paciente na menopausa com diagnóstico de atrofia.
A histerectomia é uma cirurgia de grande porte. Não há justificativa para procedimento invasivo em útero com endométrio atrófico apenas pela presença de uma malformação anatômica assintomática.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Malformações Uterinas Müllerianas
Resumo direto
Paciente pós-menopausa com sangramento uterino anormal (SUA) e eco endometrial de 8mm: a investigação padrão-ouro é a biópsia dirigida, que neste caso já foi realizada via histeroscopia e confirmou atrofia.
Raciocínio clínico
O protocolo de investigação de SUA na pós-menopausa visa descartar neoplasia. O eco endometrial > 5mm é indicação de biópsia. Como a histeroscopia mostrou endométrio atrófico (diagnóstico histológico benigno), o sangramento foi esclarecido como atrófico. A anomalia uterina (útero septado/bicorno) é um achado incidental que não justifica intervenção em paciente assintomática (do ponto de vista de malformação) e que não tem relação com o sangramento.
Conduta
Confirmada a etiologia benigna (atrofia), a conduta é expectante. Não se opera achado anatômico incidental em pacientes que não apresentam sintomatologia específica relacionada à má-formação (ex: infertilidade ou abortamento de repetição), especialmente nesta faixa etária.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é o achado de útero septado/bicorno. O aluno que decora que "toda malformação deve ser corrigida" ou que "toda imagem inconclusiva precisa de seguimento" cai na armadilha da letra B ou D. O detalhe crucial é que o endométrio foi biopsiado e está atrófico; o problema (sangramento) está resolvido.
Resumo final para memorização
- –Pós-menopausa + sangramento + eco > 5mm = investigar endométrio.
- –Histeroscopia com biópsia de atrofia = diagnóstico firmado, alta do serviço.
- –Malformação uterina achada ao acaso em mulher de 58 anos = conduta expectante (não se corrige o que não causa sintoma).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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