Paciente de 75 anos apresenta-se no pronto-socorro com quadro súbito de afasia e hemiplegia esquerda persistente há 2 horas. Negou cefaleia ou trauma recente. É hipertenso e dislipidêmico em tratamento regular. Na admissão, além do déficit neurológico, apresentava-se consciente; PA = 150 x 90 mmHg; FC = 88 bpm, rítmico, sem sopros cardíacos ou carotídeos. A glicemia capilar era de 94 mg/dl. O ECG revelou ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda discreta. A conduta mais adequada é
O Doppler transcraniano é um exame de investigação secundária, utilizado para avaliar estenose ou fluxo vascular após a fase aguda, não auxiliando na diferenciação imediata entre AVC isquêmico e hemorrágico.
O ecocardiograma transesofágico é fundamental para investigar a fonte cardioembólica, mas é um exame de segunda linha, após a estabilização e definição da natureza do AVC.
TC de tórax com contraste não faz parte da avaliação inicial de um AVC agudo e ainda traria o risco de nefropatia pelo contraste em um paciente hipertenso, sem benefício direto para o manejo do ictus.
A TC de crânio sem contraste é o padrão-ouro inicial para excluir hemorragia intracraniana e permitir a decisão sobre a terapia trombolítica dentro da janela de tempo.
A punção lombar é reservada para suspeita de hemorragia subaracnoidea (HSA) quando a TC é negativa, o que não é a hipótese principal neste quadro de déficit focal.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
Resumo direto
Paciente com déficit neurológico focal agudo (AVCH ou AVCI) e dentro da "janela terapêutica": o objetivo imediato é diferenciar isquemia de hemorragia.
Raciocínio clínico
Diante de um déficit neurológico súbito, a regra de ouro é: "tempo é cérebro". Antes de qualquer terapia trombolítica ou de suporte avançado, precisamos excluir a hemorragia intracraniana, que é a contraindicação absoluta para a trombólise. A TC de crânio sem contraste é o padrão-ouro inicial por ser rápida, disponível e sensível para detectar sangue agudo.
Conduta
A TC de crânio sem contraste deve ser realizada imediatamente. Com ela, excluímos a hemorragia. Se for isquêmico e o paciente estiver dentro da janela (até 4,5h), o próximo passo é a trombólise venosa com rt-PA (alteplase), após checagem das contraindicações. Na vida real, não se espera exame de imagem de tórax ou exames laboratoriais complexos para decidir a TC.
Armadilhas de prova
A pegadinha clássica é tentar te levar para exames etiológicos (Doppler, Eco) ou exames de contraste precoces. O aluno que esquece a urgência em descartar o AVC hemorrágico acaba marcando opções de investigação secundária ou de imagem desnecessária no momento inicial. Lembre-se: o diagnóstico sindrômico é clínico, o diagnóstico topográfico/etiológico inicial exige a exclusão de sangue no parênquima.
Resumo final para memorização
- –Déficit súbito: TC de crânio sem contraste é o PRIMEIRO exame.
- –Objetivo: diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico.
- –Não atrase a TC: ela define se você vai trombolisar ou não.
- –Lembre-se: janela de trombólise é de até 4,5 horas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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