Paciente de 47 anos do sexo masculino, tabagista, procedente da área rural do interior de São Paulo, apresenta-se no ambulatório com síndrome consumptiva de 10 meses de evolução. Diz que perdeu cerca de 6 quilos nesse período, acompanhado de tosse com expectoração purulenta. Ao exame físico, encontrava-se afebril, com lesões ulceradas em orofaringe e linfadenopatia cervical. O RX tórax revela infiltrados em campos médios pulmonares. Entre as doenças infecciosas, qual o agente etiológico mais provável a ser esperado nesse paciente?
Embora seja uma hipótese diagnóstica para síndrome consumptiva e tosse, a Tuberculose preferencialmente acomete os ápices pulmonares e não costuma causar lesões ulceradas em mucosa orofaríngea como manifestação primária.
O quadro clínico de lesões em mucosa oral (estomatite moriforme) aliado à linfadenopatia e infiltrado pulmonar em um paciente com exposição rural é patognomônico da Paracoccidioidomicose.
A Histoplasmose pode cursar com quadros pulmonares semelhantes, mas a estomatite moriforme de Aguiar-Pupo é classicamente descrita na Paracoccidioidomicose.
A Legionella causa pneumonia atípica, geralmente associada a surtos em sistemas de ar condicionado ou água contaminada, sem o quadro crônico de 10 meses de evolução e sem lesões ulceradas em orofaringe.
O Pneumocystis jirovecii (antigamente P. carinii) é um agente oportunista clássico de pacientes imunossuprimidos (AIDS), causando pneumonia intersticial, e não se manifesta com úlceras em orofaringe.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções Fúngicas › Micoses Sistêmicas Endêmicas
Resumo direto
Homem, tabagista, da área rural, com "estomatite moriforme" (lesões ulceradas em orofaringe) e infiltrado pulmonar: diagnóstico clássico de Paracoccidioidomicose (PCM).
Raciocínio clínico
A epidemiologia é chave: homem, tabagista, área rural. A manifestação mucosa (úlceras orofaríngeas com pontilhado hemorrágico, a famosa estomatite moriforme de Aguiar-Pupo) associada à infiltração pulmonar em campos médios/inferiores e linfadenopatia cervical é o quadro sindrômico completo da forma crônica da PCM.
Conduta
O diagnóstico é feito pela visualização do fungo em exame micológico direto (padrão "roda de leme"). O tratamento de escolha para casos leves a moderados é o Itraconazol ou o Cotrimoxazol (Sulfametoxazol-trimetoprima). Lembre-se: tabagismo é um fator de risco importante, mas a exposição ao solo rural é o fator desencadeante clássico.
Armadilhas de prova
A banca usa o "tabagismo" e a "tosse" para induzir o aluno a marcar Tuberculose (Alternativa A). A Tuberculose tem predileção pelos ápices pulmonares, enquanto a PCM prefere campos médios/inferiores e frequentemente se apresenta com lesões em mucosas (boca, nariz, laringe), o que não é comum na tuberculose pulmonar primária ou reativa.
Resumo final para memorização
- –Paracoccidioidomicose: Homem + Rural + Tabagista.
- –Lesões em mucosa (boca/nariz) + Pulmão (campos médios) = PCM até prova em contrário.
- –"Roda de leme" no microscópio.
- –Não confunda com TB: TB = Ápice; PCM = Campos médios/inferiores + Mucosa.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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